LAPORAN JAGA

( 28 April 2015)
Dofi Febriadi
Henny Sri Agustina Ningsih

IDENTITAS

Nama
: An. M.R.I.H
Umur : 3 tahun
Jenis kemalin
: Laki-laki
Alamat
: Jln. Alianayang, Singkawang
Tanggal /jam : 28 April 2015 / pkl. 05.30

ANAMNESIS

Keluhan utama
Demam disertai hidung berdarah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam
mendadak sejak hari Minggu (H-3). Demam
terus menerus, berkurang dengan
parasetamol kemudian naik lagi. Ruam di
kulit disangkal, jam SMRS pasien
mengalami perdarahan dari hidung, riwayat
terbentur (-)
Batuk (+) berdahak dan pilek (+) sejak 5
hari yang lalu.
Mual (+) Muntah (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari SMRS, batuk berdahak disertai pilek

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam tifoid (-), riwayat kejang (-),
riwayat alergi dan asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi pada keluarga (-), asma
dalam keluarga (-), anggota keluarga
dewasa batuk lama (-), dan tidak ada
anggota keluarga lain yang mengalami
keluhan serupa.

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan
setiap bulan ke dokter (>4 kali selama
hamil).
Riwayat sakit dan konsumsi obat-obatan
selama hamil disangkal.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan di rumah sakit, pada
usia kehamilan 38 minggu dengan BBL 3100
gram dan panjang badan 50 cm

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap, pasien terakhir
imunisasi campak

Riwayat Pemberian Makan

Pasien mengkonsumsi ASI saja sampai usia 6
bulan, kemudian secara bertahap diberikan
makanan tambahan setelah usia 6 bulan.
Sekarang anak mengkonsumsi makanan
keluarga.

Riwayat tumbuh kembang

Pasien mulai dapat berjalan dengan dituntun
pada usia 1 tahun 3 bulan. Untuk riwayat
perkembangan anaknya ibu tidak mengingat
tahapan-tahapan perkembangan anak
dengan tepat, tetapi ibu pasien mengatakan
perkembangan anaknya seperti anak-anak
lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kompos mentis, tampak

sakit sedang, kesan gizi cukup.
Tanda vital
Frekuensi nadi : 126 x/menit reguler
Frekuensi napas : 28 x/menit
Suhu : 37,8 oC

ANTROPOMETRI

Berat Badan : 12 kg
Tinggi Badan : 95 cm
BB/U : -2 < Z < 0 SD
BB/U : -2 < Z < 0 SD
BB/TB : -2 < Z < -1 SD (normal)
Simpulan: status gizi baik

STATUS GENERALIS

Kulit : sianosis (-), ikterik (-),

Kepala : mesosefal
Mata
: Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis
(-), mata cekung (-),
Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-),
tifoid tounge (-).

THT :

Telinga : sekret(-), darah (-)

Hidung : sekret (-), deviasi septum (-),
epistaksis (+)
Tenggorokan : hiperemis (-/-) Tonsil T1/T1,
stomatitis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

PARU:

Inspeksi : simetris statis dan dinamis,

retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi napas dasar vesikuler (+/
+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG:
Inspeksi:

ictus cordis tak tampak

Perkusi: batas jantung sulit dinilai
Palpasi: ictus cordis sulit dinilai
Auskultasi: Bunyi jantung S1/S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN:

Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan

sekitar, distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+), normal
Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi: turgor baik, hepar/lien tidak teraba,

Urogenital
Genitalia : Fimosis (-), hiperemis (-)

Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill

time <2 detik, Pitting edema (-/-)

Usulan pemeriksaan penunjang

Darah Lengkap : Hb, Leukosit, Trombosit,

Hematokrit.
IgM/IgG dengue

Laboratorium 28/4/2015

Hb = 11,8
Ht = 31,1
Plt = 359.000 DE
Leukosit = 14.400

Widal : H (-) O 1/400

Diagnosis
Obs. Febris H-3 Tifoid
ISPA

DD:

DD / DBD

TATALAKSANA

Non medikamentosa
Bed rest
Kebutuhan kalori : 643 kcal/hari
Kebutuhan protein : 14,7 gram/ hari
Kebutuhan cairan : 1100 cc/ hari
KIE

Medikamentosa
IFVD D5 NS : 13 tpm makro
Inj. Kloramfenikol 350 mg / 8 jam
Inj. Metamizole 125 mg / 12 jam (temp >
38,5)
P.O PCT syr 3 x 120 mg.
Pseudoefedrin Syr 3 x Cth

TERIMA KASIH