KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

No Berkas :
No. Rekam Medis :
Nama Pembina :

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

Pelaku rawat/ contact person/ significant other dari pasien dalah: hubungan
dengan pasien:

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Alamat : No. Telp:

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan
keluarga

Kedudukan Berpartisipasi
No Nama dalam Gender Umur Pendidikan Pekerjaan dalam Ket
keluarga pembinaan

Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, terdapat keterangan
kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota
keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram
Data Dinamika Keluarga
Bentuk Keluarga:
Tahapan siklus hidup keluarga:

Diagram
Family map 2. Family Map
digambarkan sesai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama & usia pada tiap
anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan
yang lebih erat, garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubungan

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Kesimpulan Pembina untuk
Fungsi Keluarga Penilaian fungsi keluarga yang
bersangkutan
Biologis
Adalah sikap dan Komponen penialain yang digunakan Berdasarkan penilaian terhadap komponen
prilaku keluarga disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga pada keluarga, maka Pembina dapat
saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga menyimpulkan apakah fungsi biologis
selama ini dalam memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya keluarga ini berfungsi dengan baik. Atau
menghadapi resiko untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah
masalah biologis, maka komponen penialainnya adalah ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan
pencegahan, cara riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, pula keterangan tambahan yang
mengatasinya dan menghadapi anak sakit, keluarga berencana memperjelas penilaian Pembina
dsb.
beradaptasi dengan
masalah biologis
(masalah fisik .
jasmaniah)
Psikologis
Adalah sikap dan Komponen penialain yang digunakan
perilaku keluarga disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga
saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga
selama ini dalam memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya
membangun hubungan untuk keluarga dengan anak batita dan bayi,
psikologis internal maka komponen penialainnya adalah
antar anggota riwayat ANC, kelengkapan imunisasi,
keluarga. Termasuk menghadapi anak sakit, keluarga berencana
dsb.
salam kepuasan
psikologis seluruh
keluarga dan
manajemen keluarga
dalam menghadapi
masalah psikologis.

Sosial
Adalah sikap dan Komponen peniaian yang digunakan adlaah
perilaku keluarga jenjang pendidikan formal, informal yang
selama ini dalam pernah diikuti, hubungan dengan
mempersiapkan
masyarakat sekitar, keaktifan dalam
anggota kelurga untuk
terjun ke tengah berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb
masyarakat. Termasuk
di dalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk
mendapatkan madiri

Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

Adalah sikap dan Komponenpenilaian yang
perilaku keluarga digunakanbukanhanyapemenuhankebutuha
selama ini dalam nfisikdanuang, namunkebutuhan lain.
usaha pemenuhan Komponenuntukpenilaianekonomibukanha
kebutuhan primer, nyapemilikanterhadapbarang-
sekunder, dan tersier. barangelektronik,
namuntermasukgayahidupdanprioritaspeng
gunaanuang.
Data Resiko Internal Keluarga
Tabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga
Sikap & perilaku yg Kesimpulan Pembina untuk
Perilaku
menggambarkan perilaku tsb perilaku ybs
Kebersihan pribadi dan lingkungan
Apakah tampilan
individual dan lingkungan
bersih dan terawat,
bagaimana kebiasaan
perawatan kebersihannya

Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku
imunisasi anggota
keluarga, ANC, gerakan
pencegahan penyakit yang
telah dianjurkan(baik
penyakit menular maupun
tidak menular)

Gizi keluarga
Pengaturan makanan
keluarga, mulai cara
pengadaan, kuantitas dan
kualitas makanan serta
perilaku terhadap diet
yang dianjurkan bagi
penyakit tertentu pada
anggota keluarga
Asah Asih Asuh
Perilaku keluarga dalam
memelihara dan
mengoptimalkan
pertumbuhan dan
perkembangan jasmani
dan rohani anak

Kesehatan reproduksi
Termasuk usia
perkawinan, perilaku seks
sehat dan keluarga
berencana

Latihan Jasmani/Aktivitas fisik

Kegiatan keseharian untuk
menggambarkan apakah
sedentary life atau cukup
atau teratur dalam latihan
jasmani. Physical exercise
tidak selalu harus berupa
olehraga seperti sepak
bola, badminton, dsb

Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah
datang ke posyandu,
puskesmas, dsb untuk
preventif juga tau hanya
kuratif, kuratif ke
pengobatan komplementer
dan alternatif, sebutkan
jenisnya dan berapa
keseringannya.
Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan
Misalnya merokok,
minum alcohol,
bergadang, dsb sebutkan
keseringannya dan
banyaknya setiap kali dan
jenis yang dikonsumsi
Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga
Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Kesimpulan pembina
Faktor Keterangan untuk faktor pelayanan
kesehatan
Pusat pelayanan kesehatan
yang digunakan oleh
keluarga
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
tersebut
Tarif pelayanan kesehatan  Sangat mahal
tersebut dirasakan  Mahal
 Terjangkau
 Murah
 Gratis
Kualitas pelayanan  Sangat baik
kesehatan tersebut dirasakan  Baik
 Biasa
 Tidak memuaaskan
 Buruk

Tabel 5. Tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri, pemberian dari suami
pasien.
Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Kesimpulan pembina
Karakteristik rumah
untuk tempat tinggal
Luas rumah x m2
Jumlah orang dalam satu rumah: orang
Luas halaman rumah x m2
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah dari tanah / semen / keramik / lain-lain
Dinding rumah dari papan / tembok / kombinasi
Penerangan didalam rumah
 Jendela
 Listrik ada / tidak
 Bila ada, malam hari menggunakan listrik
Ventilasi
 Kelembaban rumah : lembab / tidak
 Bantuan ventilasi didalam rumah : ada / tidak
 Bila ada, yaitu AC / kipas angin / exhaust fan
Kebersihan di dalam rumah: bersih
Tata letak di dalam rumah: kurang rapi
Sumber air
 Air minum berasal dari
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di
 tukang ledeng / air hujan
 Air cuci dan masak dari
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di
tukang ledeng / air hujan
 Jarak sumber air dari septic tank ± meter
Kamar mandi keluarga: ada / tidak ada
Dalam rumah / luar rumah
Jumlah ( ) buah, ukuran x m2
WC : Ada / tidak ada, menjadisatudengankamarmandi
Dengan pegangan / tanpa pegangan
Bentuk jamban: jongkok / duduk
Limbah sampah
 Limbah dialirkan ke tidak ada / got / kali
 Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak
 Kesan kebersihan lngkungan permukiman : baik /
cukup / kurang

Diagram 3. Denah rumah

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang dan arah mata angin)
Diagram 4. Peta rumah dicapai cari klinik
(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan data
demografi, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang
mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat
mengadopsi Mandala of Health dan bagan-bagan lainnya
Diagnosis Kesehatan Keluarga
Masalah internal keluarga
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Masalah eksternal keluarga

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dan Rencana

Penatalaksanaan
Skor Upaya Resume hasil Skor
No Masalah
Awal Penyelesaian akhir / perbaikan Akhir
Keterangan coping score:
1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian
masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga
penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider
4. Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provider
5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal Intervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan

keluarga, keseuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana
selanjutnya
Kedatangan
pertama

Tindak lanjut I

Tindak lanjut II

Tindak lanjut III

Tindak lanjut IV

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

( keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor—faktor
pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana
pembinaan keluarga selanjutnya)

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Rumah tampak depan

 Ruang tamu

Ruang tengah

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Bagian dapur
 Tempat mencuci

Tempat penampungan air

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Halaman rumah