BKPG

Form.5

USULAN KEGIATAN
(Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa
berdasarkan hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Usulan dari
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Kelompok
pengusul

Kelompok Perempuan

Kelompok
Campuran

Pemanfaat Langsung
Jumlah pemanfaat

Umum
L
P
JML

1.

RTM
org
org
org

L
P
JM
L

org
org
org

Pemanfaat Tidak
Langsung
(orang)
L
org
P
org
JM
org
L

RTM (Rumah
Tangga Miskin)
. org ..%

Latar belakang:
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat
setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan yang ingin dicapai

(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan :

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan
volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya
ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoleh

(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis:
terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup
sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll.
Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan
dalam penentuan usulan ini )

1
Formulir untuk Desa

BKPG

Form.5

6. Potensi Sumber daya

(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan
kesehatan dan swadaya lokal)

7. Rencana pelaksanaan kegiatan

(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana Pelestarian kegiatan

(Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM
MANDIRI PERDESAAN berakhir)

9. Lampiran-lampiran:
a.
b.
c.
d.
e.

Peta Sosial Desa

Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan.
Daftar usulan desa
Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)
Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah,
anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana
Kerja, lain-lain ) *)
(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit
atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5
tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan
dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok )

(4)

Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari
PNPM MANDIRI PERDESAAN)

10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.
Disiapkan oleh TPU desa
1.
2.

3.

.(Ketua TPU)
..(Ketua TPK)
..(KPMD-P)

Mengetahui
1.

2.

..(Kades)
.(BPD)

2
Formulir untuk Desa