BADAN PENGAWAS TENAGA

NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency

FORMULIR PENYEGARAN
PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 20....
Nama Lengkap (dengan gelar)

: .

No. SIB Lama

: .

Masa Berlaku SIB

: .

Tempat/Tgl. Lahir

: / .....

Instansi/Perusahaan

: .

Alamat Instansi/Perusahaan

: .
.

Nomor Telepon, Fax. dan HP.

: .

Alamat Rumah dan Telp.

: .
.

E-mail Pribadi

: .

Pendidikan Terakhir

: .

Bidang / Tingkat

: Industri Medik *) / ...........................................................

Tanggal Penyelenggaraan

: ..........................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala
ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara
Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan.

., 20....

Mengetahui
Instansi Sponsor

Pemohon

()

()

Nama & Tanda Tangan

*)

Jabatan dan cap perusahaan

Coret yang tidak perlu
- Mohon diisi dengan lengkap
- Dapat difotokopi
- Fax formulir ini ke 021-6385-6613

Nama & Tanda Tangan