Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Lie Windy Liyanto

Tempat/Tgl Lahir

: Balikpapan, 24 Agustus 1996

NPM

: 14.11.106.401101.1736

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: Universitas Balikpapan

Alamat Asal

: Jl. Pandan Sari RT 19 No. 01, Balikpapan Barat

Alamat Sekarang

: Jl. Pandan Sari RT 19 No. 01, Balikpapan Barat

No. Handphone

: 082251091336

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya
sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses
pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer
menjadi tanggung jawab pribadi saya.
Nama Bank

: BCA

Nomor Rekening

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikapapan, 15 Juni 2015

Pemohon