SKP Form 1

File No.
2
Form 1.
PENETAPAN ANGKA SKP

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12.
Nama
NIP
Tempat / Tanggal lahir
Alamat Rumah
Telepon Rumah
Telepon HP
Instansi Tempat Bekerja
Pangkat / Jabatan
Telepon Kantor
No. STR
Institusi Pendidikan terakhir
Bidang Kajian (untuk konsultan)
KETERANGAN PERORANGAN
( Diisi lengkap oleh anggota )
: Nining Dwi Suti Ismawati, drg., Sp. BM
: 19670410 199203 2 025
: Surabaya/ 10 April 1967
: jl. Pacarkembang 5/42 Surabaya
: 031 3824873
: 085850645335
: Instalasi Gigi dan mulut RSUD Dr. Soetomo
: Penata ( III D)/ Staf SMF gigi dan mulut
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:
II
PENILAIAN
(Diisi oleh Evaluator)
JUMLAH SKP
KEGIATAN PENDIDIKAN, PELATIHAN,
146
UNSUR YANG DINILAI
I.
KETERANGAN
PENELITIAN DAN PENGAJARAN
II. PENGABDIAN MASYARAKAT

III. PELAYANAN (KINERJA PROFESI)
IV LAIN - LAIN
20
----------------------------
JUMLAH :
III
KESIMPULAN AKHIR:
1. Baik Sekali ( > 250)

2. Baik (200 250)
3. Cukup (150 200)
4. Kurang 100 150)
5. Kurang sekali ( < 100)
Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : .
Mengetahui :
Kolegium Ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial
Ketua Komisi Reserttifikasi
Prof. Tet Soeparwadi, drg., SpBM (K)
Prof. Sunardi Mangundjaja, drg., DSS., SpBM (K)

1
Lampiran I
LEMBAR PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN, PELATIHAN, PENELITIAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Alamat Rumah
Telepon Rumah
Telepon HP
Pangkat / Jabatan
Telepon Kantor
Pendidikan terakhir
:
: 19670410 199203 2 025
: Jl. Pacarkembang 5/42 Surabaya
: 031 3824873
: 085850645335
: Instalasi Gigi dan Mulut RSUD Dr. Soetomo
: Penata ( III D)/ Staf SMF gigi dan mulut
: 031 5501439
: Program Spesialis Bedah mulut & Maksilofasial
FKG UNAIR
: FKG UNAIR
:
Telah melakukan kegiatan pendidikan , pelatihan ,penelitian dan pengajaran sebagai berikut :
No.
(1)
1.
Kegiatan Pendidikan , Pelatihan dan

Penelitian
(2)
th
The 10 National Conggres of
Indonesian Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons ( Ina-AOMS)
2.
th
12 International Conggres on Oral

Cancer in Conjunction with 24th Annual
Meeting of ICMFS
3.
Tempat /
Instansi
(3)
Semarang
Tanggal atau
tahun
(4)
1-3 Februari 08
Jumlah
SKP
(5)
5
Keterangan /
Bukti Fisik
(6)
Sertifikat
Shanghai
China
22-25 Mei 08
20
Sertifikat
Bali
28-29 Juni 08
Sertifikat
Jakarta
7-9 Agustus 08
10
Sertifikat
Jakarta
7-9 Agustus 08
Sertifikat
Surabaya
20-22 februari
09
Sertifikat
Shanghai
China
24-27 Mei 09
20
Sertifikat
Surabaya
13 November
09
Sertifikat
Asian Association of Oral and

Maxillofacial Surgeons
4.
5
6
The 9th Scientific Forum, Faculty of

Dentistry Trisakti University (Peserta)
The 9th Scientific Forum, Faculty of
Dentistry Trisakti University
(Pembicara)
TIMNAS V & Peringatan 80 Tahun
Pendidikan Dokter Gigi di Indonesia
7
th
19 International Conference on Oral

and Maxillofacial Surgery
8
Continuing education In Oral and
Maxillofacial Seminar on Mandibular
Reconstruction
The 1st Day of Implant Seminary on

february 5th ,2010 ( PABMI Jakarta)
Jakarta
5 Februari 10
10
Continuing Education In Oral and

Maxillofacial Surgery Part II: Seminar
and Workshop on Orthognatic Surgery
9th Asian Conggres on Oral and
Maxillofacial Surgery
Surabaya
6-7 Agustus 10
Kuala
Lumpur
Malaysia
Surabaya
25-28
November 10
20
Sertifikat
2 April 11
12
Sertifikat
Surabaya
24-25 Mei 12
Sertifikat
Surabaya
24-25 Mei 12
Sertifikat
Surabaya
18-19 Oktober
12
Sertifikat
Bali
18 November
12
26-28 April 13
21-24
Oktober13
Sertifikat
7
20
Sertifikat
Sertifikat
11
12
13
14
15
16
17
18
Imaging and Intervention in Breast,

Head and Neck Malignancy
Workshop Peran Doketr Gigi pada
Deteksi Dini HIV?AIDS sebagai Upaya
Menurunkan Stigma dan Diskriminasi
menuju Patient and Doctor safety
( Panitia)
( Panitia)
( Panitia)
10th Asian Conggres on Oral and
Maxillofacial Surgery
The 6th Temu Ilmiah Nasional
21th International Conference on Oral
and Maxillofacial Surgery
19
20
Pengajar Ketrampilan Klinik Bedah

Mulut < Program Pendidikan Spesialis
Bedah Mulut dan Maksilofacial, FKG
UNAIR
Surabaya
Barcelona
Spain
Surabaya
Sertifikat
Sertifikat
SK Dekan
FKG
UNAIR
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :
(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )
NIP 19540310198111 2 00 2
NIP
(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

NIP 19670410 199203 2 025
NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN II :
LEMBAR PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. N a m a
2. N I P
: 19670410 199203 2 025
3
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Alamat Rumah
Telepon Rumah
Telepon HP
Pangkat / Jabatan
Telepon Kantor
No. STR
: Surabaya/ 10 april 1967

: Jl Pacarkembang 5/42 Surabaya
: 031 3824873
: 085850645335
: Penata ( III D) / Staf SMF Gigi dan Mulut
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:
Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
Kegiatan Pengabdian pada

Masyarakat
(2)
Bakti sosial operasi sumbing di
Kab Pamekasan
Bakti sosial perawatan gigi PDGI
Bakti sosial operasi bibir sumbing
Penyuluhan Cara sikat gigi dan
cuci tangan
Tempat /
Instansi
Tanggal
(4)
(5)
Pamekasan 12-13 Juli 08
Bentuk
(3)
Operasi
Pengobatan Surabaya
Operasi
Kediri
Ceramah
Surabaya
23 Oktober 10
7-8 September
12
13 April 13
Jumlah Keterangan
SKP
bukti fisik
(6)
(7)
6
Piagam
Penghargaan
6
Sertifikat
6
Sertifikat
2
Piagam
Penghargaan
5.
6.
7.
8.
9.
10.
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :

NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
Lampiran III A
REKAPITULASI
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI (KINERJA PROFESI)
4
KETERANGAN
1. N a m a
2. N I P
3. Tempat / Tanggal lahir
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
7. Instansi Tempat Bekerja
8. Pangkat / Jabatan
9. Telepon Kantor
10. No. STR
11. Institusi Pendidikan terakhir
12. Bidang Kajian (untuk konsultan)
PERORANGAN
: 19670410 199203 2 025
: Jl Pacarkembang 5/ 42 Surabaya
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:
Telah melakukan kegiatan profesi (kinerja profesi) di rumah sakit sebagai berikut :
(Diisi dari hasil rekapitulasi lampiran III )
No.
Kinerja Profesi
Jumlah
Nilai SKP
Jumlah SKP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
Tingkat IV
Tingkat V
Tingkat VI
Tingkat VII
Tingkat VIII
Tingkat IX
Tingkat X
Tingkat XI
Tingkat XII
Tingkat XIII
-------------------------
J U M LAH :
................................, ...................
Yang menyatakan,
Lampiran III B
REKAPITULASI
5

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR

: 19670410 199203 2 025
: Jl. Pacarkembang 5/ 42 Surabaya
: 031 3824873
: 085850645335
: Instalasi Gigi & Mulut RSUD Dr. Soetomo
: Penata (III D ) / Staf SMF Gigi dan Mulut
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:
Telah melakukan kegiatan profesi (kinerja profesi) di tempat praktek sebagai berikut :
(Diisi dari hasil rekapitulasi lampiran III )
No.
Kinerja Profesi
Jumlah
Nilai SKP
Jumlah SKP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
Tingkat IV
-------------------------
J U M LAH :
................................, ...................
Yang menyatakan,
Mohon diperhatikan :
Lampiran III 01 A s.d III 13 A
Untuk dipergunakan mengisi kegiatan profesi di rumah sakit, baik
dirumah sakit utama (pertama), tambahan (kedua) dst.
dan form ini diketahui oleh Kepala Bagian / Departemen Bedah Mulut
atau pejabat lain yang berwenang di Rumah Sakit setempat
LAMPIRAN III A 01
KINERJA PROFESI TINGKAT I
LEMBAR PERNYATAAN
DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: Jl. Pacarkembang 5/ 42 surabaya
: 031 3824873
: 085850645335
: Instalasi gigi & Mulut RSUD Dr. Soetomo
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:-
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

No.
Nama Pasien
Umur
Diagnosa
Tindakan
Jumlah
Keterangan
bukti fisik
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
....
...
...
(2)
(3)
(4)
(5)
SKP
(6)
(7)
JUMLAH SKP
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :
(Atasan langsung)
NIP 19540310198111 2 00 2
LAMPIRAN III A 02

NIP 19670410 199203 2 025
KINERJA PROFESI TINGKAT II
LEMBAR PERNYATAAN
8

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: Jl. Pacaekembang 5/42 surabaya
: 031 3824873
: 085850645335
: Instalasi gigi & Mulut RSUD Dr. Soetomo
: Penata ( III D) / Staf Gigi & Mulut
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
Nama Pasien
Umur
Diagnosa
Tindakan
Jumlah
Keterangan
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
....
...
...
(2)
(3)
(4)
(5)
SKP
(6)
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :
(Atasan langsung)
NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN III A 03
KINERJA PROFESI TINGKAT III
LEMBAR PERNYATAAN
9

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
:031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
....
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(6)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
...................................., ..............................
Mengetahui :
(Atasan langsung)
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN III A 04
KINERJA PROFESI TINGKAT IV
LEMBAR PERNYATAAN
10

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: Penata ( III D ) / Staf SMF Gigi dan Mulut
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :
(Atasan langsung)

NIP 19540310198111 2 00 2
LAMPIRAN III A 05
KINERJA PROFESI TINGKAT V

NIP 19670410 199203 2 025
LEMBAR PERNYATAAN
11

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN III A 06
KINERJA PROFESI TINGKAT VI
LEMBAR PERNYATAAN
12

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(5)
Tindakan
(6)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN III A 07
KINERJA PROFESI TINGKAT VII
LEMBAR PERNYATAAN
13

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(5)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN III A 08
KINERJA PROFESI TINGKAT VIII
LEMBAR PERNYATAAN
14

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN III A 09
KINERJA PROFESI TINGKAT IX
LEMBAR PERNYATAAN
15

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2
LAMPIRAN III A 10
KINERJA PROFESI TINGKAT X

NIP 19670410 199203 2 025
LEMBAR PERNYATAAN
16

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2
LAMPIRAN III A 11
KINERJA PROFESI TINGKAT XI

NIP 19670410 199203 2 025
LEMBAR PERNYATAAN
17

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2
LAMPIRAN III A 12
KINERJA PROFESI TINGKAT XII

NIP 19670410 199203 2 025
LEMBAR PERNYATAAN
18

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(4)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
(Atasan langsung)
...................................., ..............................
Yang menyatakan,

NIP 19540310198111 2 00 2
LAMPIRAN III A 13
KINERJA PROFESI TINGKAT XIII

NIP 19670410 199203 2 025
LEMBAR PERNYATAAN
19

1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: 031 5501439
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :
(Atasan langsung)

NIP 19540310198111 2 00 2

NIP 19670410 199203 2 025
20
Mohon diperhatikan :
Lampiran III B - 01 dan seterusnya
Untuk dipergunan mengisi kegiatan profesi di tempat praktek
dan form ini ditandatangani oleh anggota dan diketahui oleh Ketua
Pengwil PABMI setempat
LAMPIRAN III B 01
KINERJA PROFESI TINGKAT I
LEMBAR PERNYATAAN
21

DITEMPAT PRAKTEK
1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
: Praktek Perorangan, Jl Jimerto no 12/2 Surabaya
:: 031 5346761
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
Ketua Pengwil..................
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
(........................................................)
NIP

NIP 19670410 199203 2 025
LAMPIRAN III B 02
KINERJA PROFESI TINGKAT II
LEMBAR PERNYATAAN
22

DITEMPAT PRAKTEK
1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 0313824873
: 085850645335
:: 031 5346761
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:
Telah melakukan kegiatan profesi (kinerja profesi tingkat 1) sebagai berikut :

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
Mengetahui :
Ketua Pengwil.....................
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
(........................................................)
NIP
LAMPIRAN III B 03
KINERJA PROFESI TINGKAT III

NIP 19670410 199203 2 025
LEMBAR PERNYATAAN
23

DITEMPAT PRAKTEK
1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: 031 3824873
: 085850645335
:: 031 5346761
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5)
Jumlah
SKP
(6)
Keterangan
bukti fisik
(7
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :
Ketua Pengwil.....................
(........................................................)
NIP
LAMPIRAN III B 04
KINERJA PROFESI TINGKAT IV

NIP 19670410 199203 2 025
LEMBAR PERNYATAAN
24

DITEMPAT PRAKTEK
1. N a m a
2. N I P
4. Alamat Rumah
5. Telepon Rumah
6. Telepon HP
9. Telepon Kantor
10. No. STR
:
: 19670410 199203 2 025
: Surabaya / 10 April 1967
: 031 3824873
: 085850645335
:: 031 5346761
: 3522301208018398
: FKG UNAIR
:

No.
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
....
...
...
Nama Pasien
(2)
Umur
(3)
Diagnosa
(4)
Tindakan
(5
Jumlah
SKP
(6
Keterangan
bukti fisik
(7)
JUMLAH SKP
...................................., ..............................
Yang menyatakan,
Mengetahui :
Ketua Pengwil ......................
(........................................................)
NIP

NIP 19670410 199203 2 025
25

SKP Form 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Form 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

File No.

PENETAPAN ANGKA SKP

PENELITIAN DAN PENGAJARAN

II. PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Baik Sekali ( > 250)

Ketua Komisi Reserttifikasi

Prof. Tet Soeparwadi, drg., SpBM (K)

Prof. Sunardi Mangundjaja, drg., DSS., SpBM (K)

Kegiatan Pendidikan , Pelatihan dan

12 International Conggres on Oral

Asian Association of Oral and

The 9th Scientific Forum, Faculty of

19 International Conference on Oral

The 1st Day of Implant Seminary on

Continuing Education In Oral and

Imaging and Intervention in Breast,

Pengajar Ketrampilan Klinik Bedah

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

Tempat / Tanggal lahir

: Surabaya/ 10 april 1967

Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :

Kegiatan Pengabdian pada

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

Yang bertanda tangan dibawah ini

: Nining Dwi Suti Ismawati, drg., Sp. BM

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

KINERJA PROFESI TINGKAT II

Yang bertanda tangan dibawah ini

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)

DITEMPAT KERJA / INSTITUSI

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

(drg. Sri Widjajanti Sp. Ort )

(drg. Nining Dwi Suti Ismawati, Sp. BM)