LAMPIRAN I FORMAT F1

LAPORAN BEBAN KERJA DAN EVALUASI DOSEN SEMESTER Gasal/Genap TAHUN 2011/2012
I. IDENTITAS
No Sertifikat : 09400020027 Nip : 19600120.198702.1.001 Nama : Dr. Romli Arsad, SH., M.Hum Perg. Tinggi : Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Status : (DS/PR/DT/PT (*) ..DT.. Alamat Perg Tinggi : Jln. Raya Bandung Sumedang KM 20 Jatinangor Sumedang Fakultas/Departemen : Fakultas Manajemen Pemerintahan (FMP) Jurusan/Prodi : Sumber Daya Aparatur Jab. Fungsional/Gol : Lektor Kepala/Pembina Utama Muda (IV/c) Tempat.Tgl. Lahir : Muara Meranjat, 20 Januari 1960 S1 : Unpar - Bandung 1985 S2 : Unpar Bandung 2001 S3 : Unpar Bandung 2010 Ilmu yang ditekuni : Ilmu Hukum Tahun Laporan : 2011-2012 Nama Asesor I : Prof. Dr. H. Ermaya Suradinata, SH., MH., M.Si, (NIRA. 990940002000204127) Nama Asesor II : Prof. Dr. H. Aries Djaenuri, M.Si, (NIRA. 990940002001204132) No. HP : 087822183230 - 081809044147 (*) dipilih salah satu (DS = Dosen Biasa; PR = Profesor; DT = Dosen dgn tambahan Rektor s/d Ketjur; PT = Profesor dgn tudas tambahan Rektor/Ketjur.

II.

BIDANG PENDIDIKAN
Beban Kerja NO Jenis Kegiatan Bukti Penugasan SKS Masa Pelaksanaan Tugas Semester I thn ajaran 2011/2012 Mulai September 2011 Semester III thn ajaran 2011/2012 Mulai September 2011 3 Kls = 57 Praja Kinerja Bukti Dokumen Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 5 Kelas @ 34 orang (170 orang) Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 3 Kelas @ 34 orang (102 orang) Capaian % SKS Penilaian/ Rekomendasi Asesor

Memberi Pengantar Hukum

Kuliah SK Rektor No : 424-487 Ilmu thn 2011 tgl 20-09-2011

100

Selesai

2.

Memberi Sistem Indonesia

Kuliah SK Rektor No : 424-485 Hukum thn 2011 tgl 20-09-2011

100

Selesai

3.

Memberi Kuliah SK Rektor No : 424-484 Hukum Administrasi thn 2011 tgl 20-09-2011 Negara

Semester V thn ajaran 2011/2012 Mulai September 2011

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 5 Kelas @ 25 orang (125 orang)

100

Selesai

4.

Memberi Kuliah SK Rektor No : 424-486 Hukum Perkawinan thn 2011 tgl 20-09-2011

Semester VII thn ajaran 2011/2012 Mulai Februari 2011

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 2 Kelas @ 25 orang (50 orang)

100

Selesai

5.

Memberi Pengantar SK Rektor No : 424-388 Ilmu Hukum thn 2011 tgl 07-07-2011

Semester II thn ajaran 2011 Mulai Februari 2011

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 3 Kelas @ 34 orang (102 orang)

100

Selesai

6.

Memberi Kuliah Surat Perintah No. Teknik 895/782/IPDN/2011 tgl 17 Pengembangan Juni 2011 UKM dan Koperasi

28 Juli 2011

Jadwal Pembelajaran Diklat

100

Selesai

7. 8.

Kep. Direktur Pasca Sarjana No. 786 tahun 2011 Pengajar HAN Diklatpim Nomor : 893.3/149/ III Pusdiklatreg Membimbing Tesis Mengikuti Seminar SK Rektor antar Jurusan FMP, No : 005/72/IPDN/2011 IPDN TA 2011 tgl 12 juli 2011 Mengikuti Seminar Internasional Seminar Collaboration of Ministry Tgl 23 Juni 2011 of Home Affair Republic of Indonesia IPAC IPDN Jumlah Beban Kerja

1 1

3 Oktober 2011 10 Februari 2012

9.

Tgl 25 Mei 2011

- Pembimbing II - Diklat Wil III Jatinangor - Sebagai Tenaga Pengajar - Daftar Dosen Peserta Seminar - Sertifikat sebagai Peserta

100 100

1 2

Selesai Selesai

100

Selesai

10.

Tgl 23 Juni 2011

- Sertifikat sebagai Peserta

100

Selesai

20

Jumlah Kinerja

28

III. BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ILMU Beban Kerja NO Jenis Kegiatan Bukti Penugasan Surat Ketua Lembaga Penelitian IPDN Nomor 070/74/LP/IPDN Tanggal 11 Agustus 2011 SKS Masa Pelaksanaan Tugas Kinerja Bukti Dokumen Capaian % SKS Penilaian/ Rekomendasi Asesor

Pelaksanaan Penelitian

15-29 Agustus 2011

Laporan Penelitian

100

Selesai

Jumlah Beban Kerja

Jumlah Kinerja

IV.

BIDANG PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Beban Kerja NO Jenis Kegiatan Konsolidasai dan Validasi Praja serta pengecekan pemberkasan CPNS Nindya Praja Angkatan IPDN di Manado Sulut Bukti Penugasan data Surat Perintah No. data 090/220/IPDN/2012 bagi Tanggal 13 Februari XXI 2012 SKS Masa Pelaksanaan Tugas 15s/d 17 Februari 2012 Kinerja Bukti Dokumen Capaian % SKS Penilaian/ Rekomendasi Asesor

1.

- Surat Perintah

100

Selesai

2.

Panitia Pengawas Ujian Surat Tugas No : Nasional 2011 tingkat 04/S.T/P.P/Kab.BDG/IV/ SMA/MA/MK di Wilayah 2011 Kabupaten Bandung

18 s/d 2011

21

- Surat Tugas Koordinator Tim Pengawas Ujian April Nasional, Kepala Sekolah SMAS Muhammadiyah 2 Majalaya Jumlah Kinerja

100

Selesai

Jumlah Beban Kerja

V. BIDANG PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI

Beban Kerja NO Jenis Kegiatan Bukti Penugasan SKS 1 1 Masa Pelaksanaan Tugas Kinerja Bukti Dokumen Capaian % SKS 100 100 1 1 Penilaian/ Rekomendasi Asesor Selesai Selesai

1. 2.

Tim Pengelola Penilaian Angka SK. Rektor No. 896-148 Kredit Jabatan Fungsional Dosen thn 2011 tgl 3/01/2011 IPDN Tim Kerja Pusat Konsultasi dan SK. Rektor No. 180-100 Bantuan Hukum IPDN thn 2011 tgl 3/01/2011 SK. Rektor No. 423-1229 thn 2011 tgl 4/01/2011

Januari s/d - Surat Keputusan Desember 2011 Rektor IPDN Januari 2011 - Surat Keputusan Rektor IPDN

3.

Bimbingan Akademik

4.

Bimbingan Akademik

SK. Rektor No. 423-1260 thn 2011 tgl 5/01/2011

- Kartu Bimbingan Akademik Januari s/d - Daftar Hadir Desember 2011 Praja tgl 14/05/2011 - Kartu Bimbingan Akademik Januari s/d - Daftar Hadir Desember 2011 Praja tgl 24/05/2011 Januari 2011 - Kepemendagri - Rektor IPDN

100

1.5

Selesai

100

Selesai

5.

6.

Satuan Tugas Penyelenggaraan Sistem Pengendalian Ilmu Kep. Mendgari No. 800Pemerintah (SPIP) di LIngkungan 403/2011 IPDN Kep. Rektor IPDN Tim Reformasi Birokrasi Institut Nomor: 800-172 tahun Pemerintahan Dalam Negeri 2012 Jumlah Beban Kerja

100

Selesai

1 6

Januari 2012

- Rektor IPDN Jumlah Kinerja

100

1 6.5

Selesai

PERNYATAAN DOSEN
Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima apabila pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar.
Jatinangor, tanggal Juli 2011 Dosen yang membuat

Dr. Romli Arsad, SH., M.Hum NIP. 19600120.198702.1.001

PERNYATAAN ASESOR
Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini
Asesor I Asesor II

Prof. Dr. H. Ermaya Suradinata, SH., MH., M.Si NIRA. 990940002000204127 Mengesahkan Dekan Fakultas Manajemen Pemerintahan

Prof. Dr. H. Aries Djaenuri, M.Si NIRA. 990940002001204132

Drs. Sampara Lukman, MA NIRA. 19620502 199703 1 001

PERNYATAAN DOSEN
Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima apabila pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar.
Jatinangor, tanggal Juli 2011 Dosen yang membuat

Dr. Romli Arsad, SH., M.Hum NIRA. 09400020027

PERNYATAAN ASESOR
Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini
Asesor I Asesor II

Prof. Dr. H. Ermaya Suradinata, SH., MH., M.Si NIRA. 990940002000204127 Mengesahkan Dekan Fakultas Manajemen Pemerintahan

Prof. Dr. H. Aries Djaenuri, M.Si NIRA. 990940002001204132

Drs. Sampara Lukman, MA NIRA. 09400020061

Laporan Beban Kerja dan Evaluasi Dosen

Semester Gasal/Genap Tahun 2011/2012

Oleh Dr. Romli Arsad, SH., M.Hum NIP. 19600120.198702.1.001

Kementerian Dalam Negeri Institut Pemerintahan Dalam Negeri Jatinangor 2012