Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

MAKALAH

KEPERAWATAN DEWASA I
STROKE NON HEMORAGIK

OLEH

Kelompok 3
Cicilia anita

0910321001

Wilya harmila

0910321005

Silvia rahmi

0910322021

Intan masyita suija

0910323041

Ricco arika sandy

1010322004

Nurul humayra

0910323075

Program studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas
2010
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat rahmat dan hidayah-Nya lah makalah ini dapat disusun
dengan baik dan tepat waktu.
Selanjutnya, penyusun mengucapkan terimakasih kepada Ibu Reni Prima
Gusti yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam penyusunan
makalah ini.
Adapun metode dalam penyusunan makalah ini adalah dengan diskusi
kelompok dan diperkuat dengan studi pustaka serta dari pencarian di
situs-situs internet yang terkait.
Penyusun menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis memohon kepada pembaca
untuk dapat memberikan kritik dan sarannya guna perbaikan untuk
penyusunan-penyusunan makalah selanjutnya.

Padang, Desember 2010

Tim Penyusun

BAB I
PENDAHULUAN
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

A. Latar Belakang
Menurut Wiryanto, stroke ini bisa mengenai siapa pun, terutama
mereka yang berusia 40 tahun ke atas. Dalam beberapa kasus,
bahkan stroke menyerang kalangan berusia muda. Salah satu
penyebab meningkatnya kasus penyakit pembuluh darah, seperti
jantung dan stroke, adalah kurangnya kesadaran masyarakat untuk
menerapkan pola hidup sehat.
Otak Membutuhkan Oksigen, meningkatnya usia harapan hidup,
kemajuan di bidang sosial ekonomi, serta perbaikan bidang pangan,
tidak dibarengi dengan kesadaran tersebut. Sebaliknya masyarakat
kita sejak usia muda dimanjakan dengan gaya hidup sembarangan.
Stroke secara medis merupakan serangan otak. Padahal kita tahu,
otak adalah organ yang penting karena perannya dalam hamper
semua kegiatan yang dilakukan oleh tubuh manusia. Kegiatankegiatan itu mencakup bergerak, merasa, berpikir, berbicara, emosi,
berkhayal,

membaca,

menulis,

berhitung,

melihat,

dan

mendengar.Tugas yang beraneka ragam itu masing-masing dikerjakan

dengan koordinasi yang kompleks dari bagian-bagian otak.
B. Tujuan
Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan
klien stroke non hemoragik melalui pendekatan proses keperawatan.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah

CICILIA ANITA 0910321001

kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering

ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United
State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering
pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang
lebih distal disebut embolus.
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian
epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan
iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien,
diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma,
yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang,
dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di
intrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk
dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara
,tumor, metastase, bakteri, benda asing.
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
Otak yang diserang karena pembuluh ke otak kecil.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C. Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok,

dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
D. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala
itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejalagejala itu antara lain bersifat:
1. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa
jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini
disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi
dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic
neurologic defisit (RIND)
3. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat
yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution
4. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)
Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat
trombosis

serebri

ialah

timbulnya

defisit

neurologik

secara

mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu

istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun.
Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal,
liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari
500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens
yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan

pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli
berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang
terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor
serebrospinalis adalah normal.
Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem
vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :
1.
2.
3.
4.

Gangguan penglihatan
Gangguan bicara, disfasia atau afasia
Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral
Ganguan sensorik

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan
2.
3.
4.
5.
6.
7.

pada lobus oksipital

Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak
Gangguan motorik
Gnggguan koordinasi
Drop attack
Gangguan sensorik
Gangguan kesadaran

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan
sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih
lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.
Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan
tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris
nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di
talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3
Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans,
tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan
sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan

sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.
E. Patofisiologi
Stroke iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah ke salah satu
bagian otak dan mengakibatkan terjadinya ischemic cascade. ischemic
cascade adalah suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi setelah
sel atau jaringan aerob mengalami iskemi. Iskemi sangat berbahaya
bagi sel dan jaringan, terutama sel syaraf yang tidak memiliki
cadangan energi yang banyak. Jaringan otak akan berhenti berfungsi
jika tidak mendapat oksigen lebih dari 60-90 detik. Ketika pembuluh
darah serebral terhambat, otak akan kekurangan energi, sehingga
harus melakukan respirasi anaerob di tempat terjadinya iskemi. Proses
ini menghasilkan sedikit energi dan asam laktat yang dapat mengiritasi
sel. Keseimbangan asam basa yang ada di otak akan terganggu
dengan adanya asam laktat. Area iskemi ini disebut "ischemic
penumbra".
ATP tidak dapat diproduksi pada sel otak yang kekurangan oksigen
dan

glukosa

sehingga

sel

tidak

melaksanakan

proses

yang

seharusnya dilakukan seperti contohnya pompa ion yang penting untuk

kehidupan sel. Hal tersebut menyebabkan ketidakseimbangan jumlah
neurotransmiter glutamat dan kalsium yang merupakan salah satu
penyebab kerusakan sistem saraf. Konsentrasi glutamat di luar sel
saraf seharusnya terjaga dalam jumlah yang kecil yang dipengaruhi
oleh pompa ion. Pompa ion yang tidak dapat bekerja mengakibatkan
reuptake glutamat tidak berjalan dengan lancar. Glutamat bekerja pada
reseptor (terutama NMDA reseptor) di sel saraf untuk menghasilkan
influks kalsium ke dalam sel. Kalsium di dalam sel dapat mengaktifasi
enzim yang bisa menghancurkan protein, lipid, dan materi nuklear sel.
Influks kalsium juga akan mengganggu mitokondria sehingga sel
semakin kehilangan energi dan memicu kematian sel melalui
apoptosis. Iskemi juga menginduksi produksi radikal bebas oksigen
dan zat reaktif lain. Zat-zat tersebut dapat bereaksi dan merusak
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

berbagai sel dan jaringan, termasuk jaringan endotelium pembuluh

darah.
Proses tersebut sama pada berbagai iskemi jaringan. Namun, jaringan
otak sangat rentan terhadap proses tersebut karena sel otak tidak
memiliki cadangan nutrisi yang banyak dan sangat tergantung pada
respirasi aerob. Selain mengakibatkan kerusakan sel otak, iskemi dan
infark dapat merusak struktur dari jaringan otak, sawar darah otak, dan
pembuluh darah melalui pelepasan matrix metalloprotease yang
merupakan enzim yang tergantung pada zinc dan kalsium yang dapat
menghancurkan kolagen, asam hialuronat, dan berbagai elemen dari
jaringan konektif. Adanya zat-zat yang bisa menghancurkan jaringan
sangat berbahaya bagi sawar darah otak. Sawar darah otak yang
rusak bisa mengalami kebocoran sehingga molekul ukuran besar
seperti albumin dapat masuk ke dalam otak. Albumin dapat menarik air
ke jaringan otak dari pembuluh darah melalui osmosis yang disebut
juga vasogenic edema. Edema ini akan menyebabkan kerusakan otak
lebih lanjut melalui tekanan pada jaringan otak. Zat lain yang muncul
saat terjadi iskemi adalah radikal bebas yang juga berbahaya bagi sel.
Sistem imun juga akan teraktifasi oleh infark serebral dan dapat
memperparah cedera yang disebabkan infark.
F. WOC terlampir
G. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya
infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
-

menunjukan adanya tekanan normal

tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukan adanya perdarahan

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pinea. (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
H. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan stroke memiliki 3 tujuan, yaitu:
1. Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah
iskemik non infark.
2.

Memperbaiki cedera otak.

3. Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel

didaerah penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut oleh jenjang
glutamat.
Penatalaksanaan umum pasien stroke:
a. Aktifitas
Bed rest dibutuhkan untuk penghematan energi dan menurunkan
metabolisme, sehingga tidak meningkatkan metabolisme otak yang
akan memperburuk kerusakan otak. Kepala dan tubuh atas dalam
posisi 300 dengan bahu sisi yang lemah diganjal bantal.
b. Perawatan
Prinsip 5 B, yaitu:
1. Breathing (pernapasan)
a). Mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala
hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda
asing ataupun sebagai akibat strokenya sendiri.
b). Melakukan oksigenasi.
2. Blood (tekanan darah)
a). Mengusahakan otak tetap mendapat aliran darah yang cukup.

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

b). Jangan melakukan penurunan tekanan darah dengan cepat

pada masa akut karena akan menurunkan perfusi ke otak.
3. Brain (fungsi otak)
a. Mengatasi kejang yang timbul.
b. Mengurangi edema otak dan tekanan intrakranial yang tinggi.
4. Bladder (kandung kemih)
Memasang kateter bila terjadi retensi urin.
5. Bowel (pencernaan)
a. Mengupayakan kelancaran defekasi.
b. Apabila tidak dapat makan per oral, maka dipasang NGT.
c. Medikasi
Pada pasien stroke non hemoragik:
1. Neuroprotektif
Neuroprotektif untuk mempertahankan fungsi jaringan yang
dapat dilakukan dengan cara hipotermia dan atau obat
neuroprotektif.
a. Hipotermia
Cara kerja metode ini adalah menurunkan metabolisme
dan kebutuhan

oksigen

sel- sel

neuron. Dengan

demikian, neuron terlindung dari kerusakan lebih lanjut

akibat hipoksia berkepanjangan atau eksitotoksisitas
yang dapat terjadi akibat jenjang glutamat yang biasanya
timbul setelah cedera sel neuron.
b. Obat neuroprotektif
Obat ini berfungsi untuk menurunkan metabolisme
neuron, mencegah pelepasan zat- zat toksik dari neuron
yang rusak, atau memperkecil respon hipereksitatorik
yang merusak dari neuron- neuron di penumbra iskemik
yang mengelilingi daerah infark pada stroke. Jenis obat
neuroprotektif, antara lain antagonis kalsium, anatagonis
glutamat, dan antioksidan.
2. Trombolisis
Trombolisis dapat membatasi atau memulihkan iskemia akut
yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama), misalnya
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

dengan

rt-PA

CICILIA ANITA 0910321001

(recombinant

tissue-

plasminogen).

Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik

dengan onset kurang dari 3 jam dan hasil CT scan normal.
3. Antikoagulasi
Antikoagulasi untuk mencegah terjadinya gumpalan darah
dan

embolisasi

trombus

dan

untuk

penderita

yang

mengalami kelainan jantung, namun memiliki efek samping

trombositopenia.
4. Pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia
jantung atau iskemia miokard. Bila fibrilasi atrium respons
cepat, maka dapat diberikan digoksin 0,125- 0,5 mg
intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amidaron
200 mg drips dalam 12 jam.
5. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh
diturunkan dengan cepat karena akan memperluas infark
dan perburukan neurologist. Aliran darah yang meningkat
akibat tekanan perfusi otak yang meningkat bermanfaan
bagi

daerah

otak

yang

mendapat

perfusi

marginal

(penumbra iskemik). Tetapi tekanan darah terlalu tinggi,

dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat
edema serebri.
Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3
kali pengukuran selang 15 menit:
a) Sistolik > 220 mmHg
b) Diastolik > 120 mmHg
c) Tekanan arteri rata- rata >140 mmHg
c. Nutrisi
1. Mengontrol edem serebri dengan pembatasan cairan atau
penggunaan manitol.
2. Pada 24 jam pertama diberikan cairan emergensi intravena
dan selanjutnya diberikan cairan kristaloid atau koloid sesuai
kebutuhan.
3. Pasien gangguan menelan atau gangguan kesadaran
diberikan makanan cair melalui pipa nasogastrik (NGT).
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

4. Jumlah total kalori pada fase kut 25 kkal/kgBB/hari dengan

komposisi lemak 30-35%, protein 1,2-1,5 gr/kgBB/hari dan
atau sesuai keadaan.
d. Observasi Umum dan Tanda Vital
Observasi neurologis dan tanda vital secara rutin pada 24-48
jam pertama dengan tujuan mengetahui sejak awal komplikasi
medis atau neurologis yang dapat menambah morbiditas dan
mortalitas stroke.

e. Terapi
1. Fisioterapi
a. Mobilisasi untuk mencegah deep vein thrombosis (DVT)
maupun kompikasi pulmonal.
b. Pasien imobil latihan ruang lingkup sendi untuk mencegah
kontraktur.
c. Fisioterapi dada, fungsi menelan, dan berkemih.
2. Terapi wicara
Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien
afasia dengan stimulasi sedini mungkin, terapi komunikasi,
terapi aksi visual, terapi intonasi melodik, dan sebagainya.
3. Depresi
Depresi diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi
yang tidak mengganggu fungsi kognitif.
f. Edukasi
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
stroke, sehingga dapat mengendalikan factor- factor resiko yang
dapat mencetuskan timbulnya stroke berulang.
I. KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

J. Analisa Kasus 3
Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada
saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri
terasa lemah. Riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien
mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu.
Pasien didiagnosa dengan Stroke Non Hemoragik
Kesadaran somnolen GCS 12, Saat ini pasien terpasang kateter
TD = 130/80 mmHg
N= 100x/menit
S = 370 C
P = 35 x/menit
Hasil laboratorium
Hb 10,8 gr %
Leukosit 8200
Ht = 33 %
Trombosit 137.000
GDR : 214 mg %
Ureum 36 mg %
Natrium 130 mEq/lt
Kalium 4,1 mEq/lt
CK-MB 32 U/l
1. Pengkajian
A. Identitas pasien

Pasien (diisi lengkap)

Nama

: Ny L

Umur

: 75 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Status Perkawinan

: sudah menikah

Agama

Pendidikan

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

Pekerjaan

Alamat

Tgl Masuk RS

CICILIA ANITA 0910321001

Penanggung Jawab (diisi lengkap)

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
2. Riwayat kesehatan sekarang
(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah
sakit)
Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba
jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak
dan tubuh sebelah kiri terasa lemah.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien)
Pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota
keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat
genetis maupun tidak)
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

a. Keadaan umum

b. Kesadaran

: somnolen GCS 12

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah

: 130/80 mmHg

b. Nadi

: 100x/menit

c. Suhu

: 370 C

d. Pernapasan

: 35 x/menit

3. Pemeriksaan kulit dan rambut

Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien
4. Pemeriksaan kepala dan leher
pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan
leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada
indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada
penglihatan maupun pembicaraan
5. Pemeriksaan dada
a. Paru-paru
Inspeksi

: kesimetrisan, gerak napas

Palpasi

: kesimetrisan taktil fremitus

Perkusi

: suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor,

timpani)
b. Jantung
Inspeksi

: amati iktus cordis

Palpalsi

: raba letak iktus cordis

Perkusi

: batas-batas jantung
Batas normal jantung yaitu:
Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB,

kanan

bawah: SIC IV RSB, kiri bawah:

SIC V medial 2 MCS

6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen,

gerakan
Palpasi

: hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi

: suara peristaltic usus

Auskultasi

: frekuensi bising usus

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

7. Pemeriksaan ekstremitas
Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat
bantu.
D. Pola fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya

tentang

penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien?

Kaji apakah klien merokok atau minum alkoohol?
Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan
hipertensi.
2. Pola nutrisi metabolic
Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum
sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan
pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji
riwayat alergi klien.
Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya
terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase
akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori
(rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan
lemak dalam darah.
3. Pola eliminasi
Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah
mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat
bantu untuk eliminasi nya?
Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan
pola berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen
(distensi kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.
4. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari,
apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu
keluarga?
Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan
untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah
untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk.
5. Pola istirahat tidur
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa
lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami
gangguan dalam tidur, seperti nyeri dan lain lain.
Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien
dengan

penyakit

stroke

mengalami

ketergangguan

kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala.

6. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan
penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam
berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial.
Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi
kognitif,

penglihatan,

sensasi

rasa,

dan

gangguan

keseimbangan.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang
dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri?
Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada
peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng
dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri
rendah.
8. Pola peran hubugan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan
selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan
social klien dengan masyarakat sekitarnya?
Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan
terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan
ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah
ada perubahan kepuasan pada klien?
Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada
pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan
gangguan fungsi kognitif.
10. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah
klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?
Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama,
akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan
beban pikiran bagi pasien.
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

11. Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi
penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses
penyembuhan klien?
Karena nyeri kepala,pusing,kaku tengkuk,kelemahan,gangguan
sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas
ibadah pasien.
E. Pemeriksaan system neurologi
1. Pemerikasaan tingkat kesadaran
Membuka mata
Spontan

nilainya 4
Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata)

nilainya 3
Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari)

nilainya 2
Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak
membuka mata)

: nilainya 1
Respon verbal (bicara)
Baik dan tidak ada disorientasi
: nilainya 5
Kacau(confused),dapat berbicra dalam kalimat, namun ada
disorientasi waktu dan tempat
: nialinya 4
Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,namun tidak
dapat berupa kalimat)
: nilainya 3
Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun
hanya mengerang)

nilainya 2
Tidak ada respon
: nilainya 1
Motor respone
Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan)
:
nialinya 6
Mengetahui lokasi nyeri
Reaksi menghindar
Reaksi fleksi abnormal
Reaksi ekstensi abnormal
Tidak ada reaksi

http://bangeud.blogspot.com/

: nilainya 5
: nilainya 4
: nilainya 3
: nilainya 2
: nialinya 1

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

2. Pemeriksaan rangsangan meningeal

Kaku kuduk
Pada kaku kuduk berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah
sering

kepala

terkedik

kebelakang,

sedangkan

pada

keadaan ringan, kaku kudu dinilai dari tahanan yang dialami

waktu menekukkan kepala.

Tanda laseque
Tanda kerniq
Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring
difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai
membuat sudut 90. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan
pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari
135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri
sebelum atau kurang dari sudut 135, maka dikatakan

Kernig sign positif.

Tanda brudzinsky I
Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai
Tanda brudzinsky II
Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi,
tapi perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai.

3. Pemeriksaan kekutan motorik

Inspeksi
Perhatiakan
sikap
berdiri,duduk,berbaring,dan

pasien
bergerakn

serta

sewaktu
perhatikan

kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan.

Palpasi
Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan,

tonus otot.
Pemeriksaan gerakan aktif
Pemeriksaan gerakan pasif
Koordinasi gerak
Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot,tonus
otot,dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 )
0 = tidak ada gerakan
1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias
terhadap tahanan pemeriksa

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

4 = geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat

melawan gaya berat

5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal

4. Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan sensibilitas

pemeriksaan

rasa

raba,

pemeriksaan rasa suhu dan rasa nyeri

Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap
Pemeriksaan rasa getar
Pemeriksaan rasa tekan
Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ

dalam
Nyeri rujukan

5. Pemeriksaan nervus cranialis

Pemeriksaan N.I
: Olfaktorius
Sensorik khusus menghidu atau membau
Pemeriksaan N.II : Optikus
Sensorik khusus melihat
Pemeriksaan N.III : Okulomotorius
Reflek pupil terhadap cahaya
Pemeriksaan N.IV : Trokhlearis
Fungsi somatomotorik. Kerja otot ini menyebabkan mata

dapat melirik ke bawah dan nasal

Pemeriksaan N.V : Trigeminus
Fungsi somatomotorik dan somatosonsorik
Bagian sensorik cabang maksilaris mengurus sensibilitas
rahang atas, gigi atas, bibir atas,palatum durum,sinus
maksilaris dan mukosa hidung
Bagian motorik mengurus otot-otot untuk mengunyah,
menutup mulut,menggerakkan rahang kebawak kesamping

dan membuka mulut

Pemeriksaan N.VI : Abdusen
Fungsi somatomotorik. Kerja otot ini menyebabkan lirik mata

kearah temporal
Pemeriksaan N. VII : Fasialis
Fungsi
somatomotorik,somatosensorik,viseromotorik,viserosensorik,
pengecapan. Perhatikan kesimetrisan muka pasien, kerutan

dahi,pejaman mata dan sudut mulut

Pemeriksaan N.VIII : Akustikus
Sensorik khusus pendengaran dan keseimbangan.

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Pemeriksaan N.IX : Glossofaringeus

Fungsi
somatomotorik,somatosensorik,viseromotorik,viserosensorik,
pengecapan.

Pemeriksaan N.X
Fungsi

: Vagus

somatomotorik,somatosensorik,viseromotorik,viserosensorik,

.
Pemeriksaan N.XI : Aksesorius
Fungsi somatomotorik. Untuk

melihat

kekuatan

otot

sternocleidomastoideus dan otot trapezius,ada tahanan atau

tidak
Pemeriksaan N.XII : Hipoglosus
Fungsi somatomotorik. Melihat kesimetrisan lidah.besarnya
lidah,apakah lidah pasien mencong bila digerakkan atau
dijulurkan.

6. Pemeriksaan reflek patologis

Babinski
Telapak kaki digores dari tumit menyusur kebagian lateral
menuju ke pangkal ibu jari, timbul dorso fleksi ibu jari dan

pemekaran jari-jari lainnya.

Chadock
Tanda babinski akan timbul dengan menggores punggung

kaki dari arah lateral ke depan

Openheim
Mengurut tibia dengan ibu jari,jari telunjuk,jari tengah dari

lutut menyusur ke bawah (+=babinski)

Gordon
Otot gastroknemius ditekan (+=babinski)
Scahaefer
Tanda babinski akan timbul dengan memijit tendon achiles
Rosollimo
Mengetok bagian basis telapak jari kaki (+) fleksi jari-jari kaki
Mendel rechterew
Mengetok bagian dorsal basis jari kaki (+) fleksi jari kaki
Hoffman-trommer (+ = gerakan mencekram pada kuku jari
telunjuk)

2. Diagnosa Keperawatan
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

1) NANDA
Ineffective breathing pattern (Pola nafas tak efektif ) p.138
Defenisi

:inspirasi

dan/atau

ekspirasi

tidak

menyediakan

ventilasi yang adekuat

Tujuan :Pola nafas efektif
DS:

DO:
-

klien mengatakan ia merasa lelah

klien terlihat lemah
pernafasan 35x/menit

NOC
Kriteria hasil yang disarankan:

Status pernapasan : jalan napas paten

Defenisi

:ketika trakeobronkial tetap terbuka

Indikator

Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan

(normal)
Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan

(normal)
Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja
Status pernapasan :ventilasi
Defenisi
:perpindahan udara masuk dan keluar dari
paru-paru
Indikator
:
Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan
(normal)
Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan

(normal)
Kemudahan bernapas
Status tanda-tanda vital
Defenisi
: Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah
dalam rentang yang diharapkan dari individu
Indikator

Suhu
Kecepatan nadi apical
Kecepatan nadi radial
Kecepatan pernapasan
Tekanan darah sistolik

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Tekanan darah dastolik

NIC
Airway management (pengaturan pernapasan)
Defenisi

: fasilitasi patensi dari saluran udara

Aktivitas

posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal

mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual /

penyisipan potensi jalan nafas

tunjukkan terapi fisik dada yang cepat
dengarkan suara pernapasan
atur posisi untuk mengurangi sesak napas
pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat

Memonitor pernapasan
Defenisi
pasien

:mengumpulkan dan menganalisis data dari

untuk

menjamin

kepatenan

jalan

napas

dan

keadekuatan pertukaran gas.

Aktivitas

memonitor rata-rata irama, kedalaman, dan usaha

pernapasan
catat
pergerakan

dada,

lihat

kesimetrisannya,

penggunaan otot pernapasan, dan supraklavikula dan

retraksi otot interkostal
memonitor suara pernapasan, krowing atau snoring
memonitor
polapernapasan:bradypnea,takypnea,
hyperventilasi, pernapasan kusmaul
auskultasi suara paru setelah perawatan untuk mencatat
hasil
memantau sesak napas dan kejadian yang memicu dan
memperburuknya

Ventilation assistance (bantuan ventilasi)

Defenisi

: promosi pola pernapasan spontan yang

optimal yang memaksimalkan pertukaran O2 dan CO2 di

paru-paru
Aktivitas

Mempertahankan kepatenan jalan napas

Memberikan posisi untuk mengurangi dispnea
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Membantu pertukaran posisi secara teratur

Memposisikan untuk mengurangi upaya pernapasan

Memantau Tanda-Tanda Vital

Defenisi
:mengumpulkan dan menganalisis data dari
kardiovaskuler, respirasi dan suhu tubuh untuk membatasi
dan mencegah komplikasi
Aktivitas
:
Memantau tekana darah, nadi, suhu, dan status respirasi
dengan tepat.
Memantau tekanan

darah,

nadi,

dan

pernapasan

sebelum, selama, dan sesudah aktivitas

Memantua laju dan ritme pernapasan (kedalaman dan
kesimetrisan)
Memantau kelainan pola pernapasan
2) NANDA
Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
DS :
- klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh
sebelah kiri terasa lemah
DO :
-

Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah

TD : 130/80 mmHg
Pernafasan: 35x/ menit
Trombosit : 138.000/mm3

NOC
Kriteria Hasil yang Disarankan:

Ambulasi : Berjalan
Defenisi: Kemampuan berjalan dari tempat ke tempat
Indikator:
Pertahanan berat
Berjalan dengan langkah efektif
Berjalan dengan langkah lambat
Berjalan dengan langkah sedang
Berjalan dengan cepat
Berjalan dengan langkah naik
Berjalan dengan langkah turun

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Berjalan dengan miring ke atas

Berjalan dengan miring ke bawah

Tingkat mobilitas
Defenisi: Kemampuan untuk berpindah
Indikator:
Keseimbangan penampilan
Posisi tubuh
Perpindahan otot
Perpindahan sendi
Perpindahan penampilan
Ambulansi : berjalan

NIC
Intervensi Keperawatan:

Tirah Baring
Defenisi: Peningkatan kenyamanan dan keamanan serta
pencegahan

komplikasi

dari

pasien

yang

mengalami

keterbatasan kemampuan untuk tidur.

Aktifitas:
Menjelaskan alasan untuk istirahat dan tidur
Penyediaan tempat tidur yang terapeutik
Posisi dalam kesejajaran tubuh
Menghindari tekstur kasar dari alas tidur
Menjaga tempat tidir bersih, kering, dan tidak berkerut
Menggunakan footboard untuk tidur

Pengaturan Energi
Defenisi:

Pengaturan

energi

yang

digunakan

mencegah kelelahan dan untuk fungsi optimis

Aktifitas:
Tentukan batasan fisik pasien
http://bangeud.blogspot.com/

untuk

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

Tentukan

persepsi

CICILIA ANITA 0910321001

pasien/orang

terdekat

tentang

penyebab lelah
Verbalisasi perasaan tentang keterbatasan (bantu atau
gali perasaan pasien)
Tentukan penyebab kelelahan(mis. Perawatan, nyeri dan
pengobatan)
Tentuka

apa

dan

berapa

banyak

aktifitas

yang

dibutuhkan untuk membangun kesabaran

Amati pemberian nutrisi untuk membuktikan sumber
energi yang adekuat
Konsultasi

dengan

ahli

diet

tentang

cara

untuk

meningkatkan pemberian asupam berenergi tinggi

Amati

pasien

untuk

bukti

keterbatasan

fisik dam

kelelahan emosional
Amati respon pernafasan, jantung untuk aktifitas (mis.
Takikardia, gangguan irama jantung, dispnea, diaforesis,
pucat, tekanan hemodinamis, rentang pernafasan)
Amati pola tidur pasien dan jam tidur
Amati lokasi dan tempat ketidaknyamanan/nyeri selama
beraktifitas
3) NANDA
Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama
penurunan kesadaran
Definisi : resiko cidera sebagai akibat interaksi dengan kondisi
lingkungan yang berinteraksi dengan individu yang adaptif dan
defensif.
DS :
-

klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh

sebelah kiri terasa lemah

DO:
-

Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah

TD : 130/80 mmHg
Pernafasan: 35x/ menit
Pengkajian kesadaran klien dengan GCS 12.

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

NOC
Kriteria Hasil yang Disarankan:

Klien tidak terjatuh

Tidak ada trauma dan komplikasi lain

NIC

Pencegahan jatuh
Aktivitas

Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien

Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan

lunak
Hindari restrain kecuali terpaksa
Pertahankan bedrest selama fase akut
Beri pengaman di samping tempat tidur
Libatkan keluarga dalam perawatan
Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan
Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan
Anjurkan keluarga untuk memaksimalkan keamanan

dirumah
Lakukan

tindakan

untuk

mengurangi

resiko

yang

berkenaan dengan penggunaan alat bantu.

Mengajarkan pada klien apa yang harus dilakukan untuk
mengurangi resiko cidera.

BAB III
PENUTUP
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah

kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering

ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United
State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering
pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan

stroke adalah sebagai berikut:
A. Perfusi

jaringan

tidak

efektif

(spesifik

renal,

serebral,

kardiovaskuler,
pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri terhambat.
B.Kerusakan

mobilitas

fisik

b/d

kerusakan

muskuloskeletal

&

neurovaskeler.
C. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi.
D. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat.
E. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.
F. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d
tidak berfungsinya anggota gerak.

DAFTAR PUSTAKA
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions
Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis
:Mosby Year-Book
Juall,Lynda,Carpenito Moyet.2003.Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi
10.Jakarta:EGC

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Price ,Sylvia A,Lorraine M. Wilson.2003.Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit edisi 6 vol 2.Jakarta :EGC
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 20092011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd

http://bangeud.blogspot.com/