NOTA KESEPAHAMAN

RUMAH SAKIT SOLIMAN

DENGAN
PASIEN OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI YANG BERNAMA IBU ADE
TENTANG
DUGAAN MALPRAKTIK TERHADAP KASUS OBSTETRI GINEKOLOGI
Pada hari Ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Februari tahun dua ribulima belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Andre, Manajemen Operasional Rumah Sakit Soliman, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
II.

nama Rumah Sakit Soliman, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Ade Irma, dalam hal ini bertindak sebagai diri pribadi, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Nota kesepahaman ini dibuat berdasarkan kesepahaman antara Direktur Rumah sakit RS
Soliman, Manajemen Operasional Rumah Sakit Soliman, Yasrin Febrian selaku kuasa
hokum pasien, Ibu Ade dan keluarga, dalam pertemuan meditasi penanganan perkara
dugaan malpraktik pada kamis tanggal 27 Februari 2015, bahwa tindakan pemberian
terapi yang mengakibatkan abortus, akan dibahas alam tahap mediasi.
b. Proses mediasi dilaksanakan sampai mencapai pemahaman kesepakatanyangdapat
diterima oleh PARA PIHAK
Selanjutnya dengan menngngat:
1. Undang-undang 36/2009 Pasal 29
2. Undang-undang nomor 30 Tahun 1991
PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani Nota Kesepahaman tentang
dugaan kasus malpraktik terhadap pasien Obstetridan Ginekologi yang mana tertuang dalam
pasal-pasal sebagi berikut:

BAB I

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1
(1) Nota kesepahaman ini diselenggarakan dengan maksud untuk meluruskan masalah
dugaan malpraktik.
(2) Nota kesepahaman ini diselenggarakan dengan tujuan untuk menindaklanjuti hasil dari
dugaan malpraktik.
BAB II
RUANG LINGKUP
PASAL 2
Ruang lingkup Nota Kesepahaman ini meliputi:
a. Pemberian informasi dan dokumen yang terkait dengan dugaan malpraktik dari PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA; di samping informasi dan dokumen dimaksud dapat
diperoleh pula oleh PIHAK KEDUA dari sumber-sumber lain dan/atau pihak-pihakyang
terkait atau menjadi saksi
b. Penyelesaian dugaan malpraktik akan diproses melalui upaya mediasi sesuai dengan
undang-undang.
BAB III
PELAKSANAAN
PASAL 3
(1) PIHAK KEDUA memberikan informasi tentang adanya dugaan malpraktik yang telah
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
(2) Informasi dari PIHAK KEDUA diberikan kepada PIHAK PERTAMA dalam bentuk
laporan tertulis yang dapat juga disertai dengan barang bukti pendukungnya.
(3) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling sedikit memuat:
a. Nama dan alamat pasien
b. Waktu dan tempat kejadian
c. Nama dan alamat saksi
d. Uraian kejadian

PASAL 4
(1) PIHAK PERTAMA memberikan jaminan kepada PIHAK KEDUA dalam pelayanan
kesehatan setelah kejadian sampai pasen benar-benar pulih

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi check up kesehatan,
pemeriksaan obstetri ginekologi, pemeriksaan usg dan pemeriksaan laboratorium kepada
PIHAK KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA akan menanggung semua biaya yang dikeluarkan sesuai jenis
pemeriksaan PIHAK KEDUA dalam masa pemulihan diri sampai benar-benar pulih
PASAL 5
Guna memperlancar pelaksanaan mediasi sebagaimana tercantum dalam Nota
Kesepahaman ini, PARA PIHAK menunjuk pejabat penghubung masing-masing, yaitu:
a. PIHAK PERTAMA menunjuk Kepala Bidang Hubungan Masyarakat;
b. PIHAK KEDUA menunjuk Pengacara sebagai kuasa hukum
BAB IV
PEMBIAYAAN
PASAL 6
Segala biaya yangtimbul berkaitan dengan pelaksanaan Nota Kesepahaman ini
dibebankan kepada PIHAK PERTAMA
BAB V
JANGKA WAKTU
PASAL 7
(1) Nota Kesepahaman ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai
dengan PIHAK KEDUA pulih total
(2) Nota Kesepahaman ini dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK

BAB VI
PENUTUP
PASAL 8
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani dengan itikad baik dan
penuh rasa tanggung jawab pada tempat, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
tersebut diawal Nota Kesepahaman ini,dibuat rangka 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
PARA PIHAK, dan dipegang olah masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

ANDRE
MANAJER OPERASIONAL RS SOLIMAN

ADE IRMA