BERITA ACARA PENINJAUAN/PEMERIKSAAN LAP

UNTUK PENYERAHAN PERTAMA

Nomor : 09.9
1.
2.
3.
4.

Kegiatan
Tahun Anggaran
Kontrak Nomor
Nilai Kontrak

:
:
:
:

5.
6.

Pelaksana
Konsultan Pengawas
Lokasi Pekerjaan

:
:
:

/ BA.PHO /.... /... / XII / 2015

.............
2015
08 / KONT / ..........J / ....../ XII / 2011 Tanggal ...................
234,797,344
(Dua Milyar Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Delapan Puluh Empat R
CV....
CV....
JL. PERINTIS

Berdasarkan :
1. Laporan Kemajuan Pekerjaan 100 % (MC 100)
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 09.7 / BA.PEM /.......... /.... / XII / 2015, Tanggal ...............
3. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Nomor : 09.8 / BA.KEM /..... /........./ XII / 2015, Tanggal .........................
Hasil Pemeriksaan :
1. Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Proyek
- Lengkap
2. Pemeriksaan Fisik (secara visual)
- Baik
Disimpulkan :
Pekerjaan tersebut dapat diserahterimakan sementara (Pertama),dengan catatan kerusakan-kerusakan yang
kemungkinan terjadi setelah penyerahan pertama ini, harus diperbaiki dan menjadi tanggung jawab
pelaksana dalam masa pemeliharaan pekerjaan dan sebelum serah terima kedua (FHO).

TIM PEMERIKSA HASIL AKHIR PEKERJAAN (PHO)

NO.

NAMA

KEDUDUKAN DALAM TIM

1.

KETUA

SEKRETARIS

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

SAAN LAPANGAN
AMA
2015

luh Empat Ribu Rupiah)

al ...............
..................

sakan yang
awab

Makassar, ...................

AN (PHO)

DALAM TIM

TANDA TANGAN
1.

ARIS

2.
3.

4.
5.