ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR (BAYI BERAT LAHIR RENDAH)

Definisi

Menurut Hasan Rusepno (1995), berdasarkan hasil konggres kedoktren Perinatologi Eropa II
yang disebut bayi berat lahir rendah adalah bayi yang beratnya kurang atau sama dengan
2500 gram saat lahir.dianggap sebagai mengalami masa gestasi yang diperpendek, maupun
pertumbuhan intra uterus kurang dari yang diharapkan atau keduanya. Dengan demikian
BBLR digolongkan menjadi 2 yaitu prematuritas murni dan dismaturitas.
1.

Prematuritas murni, yaitu bayi dengan gestasi <37 mg atau 259 hari dan berat badannya
sesuai dengan kehamilan atau dapat disebut neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan

2.

Dismaturitas, yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa gestasi, dapat diartikan bayi mengalami retardasi pertumbuhan dan merupakan bayi
yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK)
Klasifikasi

1.

Bayi yang berat lahirnya kurang dari 2500 gram

2.

Bayi berat lahir sangat rendah, kurang dari 1500 gram

3.

Bayi berat lahir sangat rendah sekali, kurang dari 1000 gram
Etiologi

Penyebab BBLR menurut Komite Medis RSUP Dr. Sardjito 1998 :

1.

Faktor ibu : umur ibu, ras, infertilitas, riwayat kehamilan tak baik, rahim abnormal, jarak
kelahiran terlalu dekat, BBLR anak sebelumnya, malnutrisi, penyakit, kenaikan aktivitas ibu,
pengobatan selama hamil dan keadaan penyebab insufisiensi plasenta.

2.

Faktor plasenta : penyakit vaskuler, kehamilan ganda, malformasi, dan tumor.

3.

Fakltor jenis : kelainan kromosom, malformasi, infeksi bawaan saat kehamilan dan
kehamilan ganda
Tanda dan gejala

1)

Berat badan < 2500 gram

2)

Panjang badan kurang atau sama dengan cm

3)

Kepala relative lebih besar dari pada badannya

4)

Kulit tipis

5)

Transparan

6)

Lanugo banyak

7)

Lemak subcutan sedikit

8)

Ubun-ubun dan sutura lebar

9)

Genetalia imatur

10) Pembuluh darah terlihat

11) Peristaltic usus terlihat
12) Rambut biasanya tipis, halus
13) Tulang rawan daun telinga belum cukup sehingga Elastisitas daun telinga masi kurang
14) Pergerakan kurang dan masih lemah
15) Tangisan lemah
Untuk maturitas pada umumnya alat-alat dalam tubuhnya sudah tumbuh lebih baik
dibandingkan dengan bayi premature dengan berat yang sama sehingga bayi dismatur lebih
mudah hidup di luar dibandingkan bayi premature (Hasan R, 1995)
Asuhan keperawatan
Diagnose keperawatan

Pola nafas tidak efektif

sampai dengan inateritas
neurologis.
Batasan karakteristik:
Bernafas menggunakan otot
pernafasan tambahan
Nafas pendek

Dyspnea
Pernafasan rata-rata /

minimal < 25 atau > 60

X/menit.

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
NOC
NIC

NOC label: Respiratory

Ventilation.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan atau secaraX
24 jam, pola nafas pasien

efektif dengan indikator:

Pernafasan pasien 30-60
X/menit

Pengembangan dada simetris

Irama pernafasan teratur
Tidak ada retraksi dada
Inspirasi dalam

Pernafasan tidak dengan

usaha

Bernafas tidak dengan otot

pernafasan tambahan
Tidak dyspnea

Intervensi

1. Airway management
Benaskan jalan nafas dengan
posisi leher eksteasi jika
memungkinkan.
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi dan
mengurangi dispnea.
Auskultasi suara nafas.
Monitor respirasi dan status
oksigen jika memungkinkan.
2. Respiratori monitoring
Monitoring kecepatan, irama,
kedalaman,
dan
upaya
bernafas.
Monitor
pergerakan,
kesimetrisan dada, refraksi
dada
dan
alat
bantu
pernafasan.
Monitor adanya cuping
hidung.
Monitor pola pernafasan:
bradipnea
tadnipnea,
hiperventilasi,
respirasi
kusmaul, cheyne stokes,
apnea biot.
Monitor adanya kelelaha otot
diafragma.
Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan
dan
ketidakadanya ventilasi dan
bunyi nafas.

Kekurangan volume cairan

sampai dengan kegagalan
rekanisme pengaturan
Batasan karakteristik:
Kelemahan
Penurunan tugor kulit / lidah,

membran mukosa / kulit

kering.

Peningkatan denyut nadi

Temperatur tubuh meningkat
Kehilangan BB seketika

NOC

NIC

NOC label: Hydration

Setelah dilakukan tindakan
1)
keperawatan selamaX 24
jam, volume cairan pasien
2)
adekuat dengan indikator:
Torgor kulit kenyal, membran
mukosa dan lidah lembab 3)
Denyut nadi 120-140 X/menit
4)
Suhu 365-370 C
5)

BB tidak turun
seketika
6)

Fluid management:
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor ststus hidrasi
(kelembaban
membran
mukosa, nadi adekuat)
Monitor tanda-tanda vital:
suhu, nadi, RR.
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nasogastric sesuai oletput
Monitor BB
7)
Kolaborasi
pemeriksaan
elektrolit,
pemberian cairan IV.

DIABETES MELITUS
Definisi
Penyakit metabolis yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda Hiperglikemia dan Glukosuria, disertai
dengan / tidak ada gejala klinis akut/kronis sebagai akibat dari kurangnya Insulin efektif, biasanya disertai
dengan gangguan metabolisme lemak dan protein.
Etiologi
1. Kelainan sel beta pancreas berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin
2. Factor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta antara lain : agen yang dapat menimbulkan infeksi, diit
dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan
3. Gangguan system imunitas. System ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel
sel antibody, antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel penyekresi insulin kemudian meningkatkan
kepekaan sel beta oleh virus
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat
kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membrane sel yang responsir terhadap insulin
Tanda dan gejala
1. Poliuria ( banyak dan sering kencing )
2. Polipagia ( banyak makan )
3. Polidipsi ( banyak minum )
4. Kesemutan
5. Kelainan kulit, gatal, bisul
6. Mata kabur
7. Infeksi saluran kencing
8. Luka yang sukar sembuh
9. Berat badan menurun
10. Kelemahan tubuh, lesu dan tidak bertenaga
Asuhan keperawatan diabetes melitus
Diagnose keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hasil

GANTROENTERITIS

Intervensi

Definisi
Buang air besar dengan frekuensi yang meningkat lebih dari 3x perhari dengan konsisitensi cair, bersifat
mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 4hari
Etiologi
1. Virus : rotavirus
2. Bakteri : E. coli, salmonella, shigella, vibrio
3. Campylobacter jejuni, clostridium pertigen
4. Penyebab lain : parasit ( entamuba histoktica )
Tanda dan gejala
1. Tinja menjadi cair dan mungkin mengandung lender atau darah
2. Muntah dapat terjadi sebelum dan sesudah diare
3. Gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang
4. Apabila penderita sudah banyak kehilangan cairan dan elektrolit maka timbullah dehidrasi
Asuhan keperawatan gastroenteritis
Diagnose keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hassil
Intervensi
Defisit
volume
cairan
b/d NOC
NIC
kehilangan cairan aktif
Fluid balance
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan
Hydration
DS
output yang akurat
Nutritional status food and
Haus
Monitor
status
hidrasi
fluid intake
(
kelembaban
membrane
Setelah
dilakukan
tindakan
DO
mukosa, nadi adekuat, tekanan
keperawatan selama defisit
Penurunan turgar kulit/lidah
darah ortostatik )monitor hasil
volume cairan teratasi dengan
Membrane mukosa kulit kering
laboratorium
yang
sesuai
kriteria hasil
Peningkatan
denyut
nadi, Mempertahankan
dengan retensi cairan ( BUN,
penurunan
tekanan
darah,
hematokrit, albumin, totsl
keseimbangan
intake
dan
penurunan tekanan nadi
protein, osmolaritas urine )
output
Pengisian vena menurun

Monitor vital sign

Tekanan darah, nadi suhu
Konsentrasi urine meningkat
Kolaborasi pemberian cairan
tubuh dalam batas normal
Kehilangan BB secara tiba tiba
IV
Tidak
ada
tanda
tanda
Penurunan urine output
dehidrasi, elastisitas turgor Monitor status nutrisi
Temperature tubuh meningkat
baik,
membrane
mukosa Tawarkan snack
Hematokrit meninggi
lembab, tidak ada rasa haus Beriakan cairan oral
Kelemahan
berlebihan
Berikan
penggantian
Orientasi terhadapa waktu dan
nasogastric sesuai output ( 50tempat baik
100 cc/jam )
Jumlah dan irama pernafasan Kolaborasi dengan dokter
dalam batas normal
Pasang kateter jika perlu
Elektrolit, Hb, hematokrit Monitor intake dan output tiap
dalam batas normal
8 jam
intake oral dan intravena Dorong
keluarga
untuk
adekuat
membantu pasien makan
Hypovolemia management
Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
Pelihara IV line

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC

dari kebutuhan b/d penurunan Nutritional status : food and
intake makanan
fluid intake, nutrient intake
Weight control
DS
Setelah
dilakukan
tindakan
Dilaporkannya
adanya
intake keperawatan
selama

makanan yang kurang

ketidakseimbangan nutrisi lebih
Dilaporkannya adanya perubahan teratasi dengan kriteria hasil :
sensasi rasa
Berat badan ideal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi
DO
Tidak adanya penurunan berat
Suara usus hiperaktif
badan
Kram pada abdomen
Mampu
mengidentifikasi
Nyeri abdominal dengan atau tanpa
kebutuhan nutrisi
patologi
Memodifikasi diit
Membrane mukosa pucat
Menunjukkan
peningkatan
Diare
fungsi
pengecapan
dan
menelan
Menggunakan energi untuk
aktivitas sehari hari

Monitor
respon
pasien
terhadap penambahan cairan
Monitor BB
Dorong
pasien
untuk
menambah intake oral
NIC
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake makanan
dan cairan
Berikan substansi gula
Yakinkan diit yang dimakan
mengandung rendah serat
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsulkan dengan
ahli gizi )
Anjurkan makan dalam porsi
kecil tapi sering
Ciptakan
suasana
yang
membangkitkan selera makan:
sajian dalam keadaan hangat,
suasana
yang
tenang,
lingkungan yang bersih
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight management
BB pasien dalam batas normal
Monitor intake dan output
seimbang
Monitor adanya penurunan
berat badan, turgor kulit, kulit
kering, rambut kusam, mudah
patah
Monitor mual dan muntah
Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara
intake
makanan,
latihan,
peningkatan BB

HIPERTENSI
Definisi
Peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg

Etiologi
1.
2.
3.
4.
5.

Elastisitas dinding aorta menurun

Katub jantung menebal dan menjadi kaku
Kemampuan jantung memompa darah menurun
Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

Tanda dan gejala

1. Mengeluh sakit kepala dan pusing
2. Lemas, kelelahan
3. Sesak nafas
4. Gelisah
5. Mual, muntah
6. Epistaksis
7. Kesadaran menurun
Asuhan keperawatan hipertensi
Diagnose keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
Penurunan curah jantung b/d NOC
NIC
peningkatan kerja otot jantung
Cardiac pump effectiveness
Evaluasi adanya pusing sakit
akibat peningkatan tekanan darah
kepala dan nyeri dada
Circulation status

Catat adanya disritmia jantung

Vital sign status
DS
Catat adanya tanda dan gejala
Tissue perfusion : perifer
Dilaporkannya nyeri dada
penurunan cardiac output
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama
Monitor status pernafasan
DO
penurunan curah jantung teratasi Monitor balance cairan
Aritmia, takikardi
dengan kriteria hasil :
Monitor
respon
pasien
Palpitasi, oedema
Tanda vital dalam rentang
terhadap efek pengobatan
Kulit dingin dan lembab
normal ( tekanan darah, nadi,
antiaritmia
Nafas pendek / sesak nafas
respirasi )
Atur periode latihan dan
Batuk, kelelahan
Dapat mentoleransi aktivitas,
istirahat untuk menghindari
Penurunan denyut nadi perifer
tidak ada kelelahan
kelelahan
Oliguria, kapila refill lambat
Tidak
adanya
penurunan Monitor toleransi aktivitas
Perubahan warna kulit
kesadaran
pasien
Warna kulit normal
Monitor adanya dyspneu,
Tidak ada odema dan asites
fatigue, takipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
Tidak ada distensi vena leher
stess
GDA normal
Monitor TD, nadi, suhu dan
RR sebelum selama dan
setelah aktivitas
Monitor vital sign saat paien
berbaring, duduk atau berdiri
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung

Nyeri akur b/d peningkatan

tekanan vaskuler ( sakit kepala )
serebral
DS
Laporan secara verbal
DO
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati hati
Gangguan tidur ( mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai )
Terfokus pada diri sendiri
Focus menyempit ( penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berfikir,
penurunan
interaksi
dengan orang dan lingkungan )
Tingkah laku distraksi seperti :
jalan jalan, menemui orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang
Tingkah laku ekspresif seperti :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang /
berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

NOC
Paint level
Pain control
Confort level
Setelah
dilakuakn
tindakan
keperawatan selama pasien
tidak mengalami nyeri dengan
kriteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri
( tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan
teknik
nonfarmokologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan )
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri
( skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri )
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur

Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit
Identivikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan
vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trobus perifer
Minimalkan stess lingkungan
NIC
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi )
Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan
teknik
non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
Berikan
analgesik
untuk
mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
Monitor vital sign sebelum
dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali.
Analgesic administration
Tentukan
lokasi,
karakteriristik, kualitas dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis dan frekuensi

Cek riwayat alergi
Tentukan pilihan analgesik
pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
Beriakn analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik
tanda dan gejala ( efek
samping )

INFARK MIOCARD ACUT

Definisi
Penyakit Jantung coroner yang termasuk dalam syndrom koroner akut (ACS) yang terjadi karena iskemia
miokard akibat plak atheroma pada atresia koronaria
Etiologi
1. Penyempitan kritis arteri koroner akibat arterisklerosis
2. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard
3. Suplai oksigen ke miokard berkurang
4. Penurunan aliran darah koroner yang disebabkan oleh syok dan hemoragik
5. Curah jantung meningkat
6. Kebutuhan oksigen ke miokard meningkat
Tanda dan gejala
1. Nyeri dada
Asuhan keperawatan infark miokard akut
Diagnose keperawatan
Nyeri akut b/d iskemia jariangan
skunder terhadap sumbatan arteri
DS
Laporan secara verbal
DO
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati hati
Gangguan tidur ( mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai )
Terfokus pada diri sendiri
Focus menyempit ( penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berfikir,
penurunan
interaksi
dengan orang dan lingkungan )
Tingkah laku distraksi seperti :
jalan jalan, menemui orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang
Tingkah laku ekspresif seperti :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang /
berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
NOC
NIC
Paint level
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri
Pain control
secara komprehensif termasuk
Confort level
lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah
dilakuakn
tindakan
frekuensi, kualitas dan faktor
keperawatan selama pasien
presipitasi )
tidak mengalami nyeri dengan

Observasi reaksi non verbal

kriteria hasil :
dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri
( tahu penyebab nyeri, mampu Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
menggunakan
teknik
seperti
suhu
ruangan,
nonfarmokologi
untuk
pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari
Kurangi faktor presipitasi
bantuan )
nyeri
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
menggunakan
manajemen
Ajarkan
teknik
non
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
( skala, intensitas, frekuensi
hangat/dingin
dan tanda nyeri )
analgesik
untuk
Menyatakan rasa nyaman Berikan
mengurangi nyeri
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
normal
Tidak mengalami gangguan
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
tidur
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
Monitor vital sign sebelum
dan
sesudah
pemberian

Resiko penurunan curah jantung

DS
Dilaporkannya nyeri dada
DO
Aritmia, takikardi
Palpitasi, oedema
Kulit dingin dan lembab
Nafas pendek / sesak nafas
Batuk, kelelahan
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kapila refill lambat
Perubahan warna kulit

NOC
Cardiac pump effectiveness
Circulation status
Vital sign status
Tissue perfusion : perifer
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama

penurunan curah jantung teratasi

dengan kriteria hasil :
Tanda vital dalam rentang
normal ( tekanan darah, nadi,
respirasi )
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak
adanya
penurunan
kesadaran
Warna kulit normal
Tidak ada odema dan asites
Tidak ada distensi vena leher
GDA normal

analgesik pertama kali.

Analgesic administration
Tentukan
lokasi,
karakteriristik, kualitas dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan pilihan analgesik
pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
Beriakn analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik
tanda dan gejala ( efek
samping )
NIC
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
Monitor status pernafasan
Monitor balance cairan
Monitor
respon
pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, takipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stess
Monitor TD, nadi, suhu dan
RR sebelum selama dan
setelah aktivitas
Monitor vital sign saat paien
berbaring, duduk atau berdiri
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Identivikasi penyebab dari
perubahan vital sign

 Kelola pemberian obat anti

aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan
vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trobus perifer
Minimalkan stess lingkungan

GAGAL JANTUNG
Definisi
Sindrom klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal
Etiologi
1. Kelainan otot jantung
2. Aterosklerosis koroner
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
4. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif, penyakit jantung lain
5. Faktor sistemik
Tanda dan gejala
1. Kardiomegali, Dipsneu
2. Edema paru, gallop S3, Batuk
3. Distensi vena leher, Mudah lelah
4. Efusi pleura, Kegelisan dan kecemasan
5. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting, penambahan berat badan
6. Hepatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di
hepar
7. Hepatomegali, Anoreksia dan mual
Asuhan keperawatan gagal jantung
Diagnose keperawatan
Nyeri b/d iskemia jaringan miocard
DS
Laporan adanya rasa nyeri
DO
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati hati
Gangguan tidur ( mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai )
Terfokus pada diri sendiri
Focus menyempit ( penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berfikir,
penurunan
interaksi
dengan orang dan lingkungan )
Tingkah laku distraksi seperti :
jalan jalan, menemui orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang
Tingkah laku ekspresif seperti :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang /
berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
NOC
NIC
Paint level
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri
Pain control
secara komprehensif termasuk
Confort level
lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah
dilakuakn
tindakan
frekuensi, kualitas dan factor
keperawatan selama pasien
presipitasi )
tidak mengalami nyeri dengan
Observasi reaksi non verbal
kriteria hasil :
dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri
( tahu penyebab nyeri, mampu Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
menggunakan
teknik
seperti
suhu
ruangan,
nonfarmokologi
untuk
pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari
Kurangi faktor presipitasi
bantuan )
nyeri
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
menggunakan
manajemen
Ajarkan
teknik
non
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
( skala, intensitas, frekuensi
hangat/dingin
dan tanda nyeri )
analgesik
untuk
Menyatakan rasa nyaman Berikan
mengurangi nyeri
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
normal

 Tidak mengalami gangguan

tidur

Penurunan curah jantung

penurunan kontaksi miocard
DS
Dilaporkannya nyeri dada
DO
Aritmia, takikardi
Palpitasi, oedema
Kulit dingin dan lembab
Nafas pendek / sesak nafas
Batuk, kelelahan
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kapila refill lambat
Perubahan warna kulit

b/d

NOC
Cardiac pump effectiveness
Circulation status
Vital sign status
Tissue perfusion : perifer
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama

penurunan curah jantung teratasi

dengan kriteria hasil :
Tanda vital dalam rentang
normal ( tekanan darah, nadi,
respirasi )
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak
adanya
penurunan
kesadaran
Warna kulit normal
Tidak ada odema dan asites
Tidak ada distensi vena leher
GDA normal

nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
Monitor vital sign sebelum
dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali.
Analgesic administration
Tentukan
lokasi,
karakteriristik, kualitas dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan pilihan analgesik
pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
Beriakn analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik
tanda dan gejala ( efek
samping )
NIC
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
Monitor status pernafasan
Monitor balance cairan
Monitor
respon
pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, takipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stess
Monitor TD, nadi, suhu dan
RR sebelum selama dan
setelah aktivitas
Monitor vital sign saat paien

berbaring, duduk atau berdiri

Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Identivikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan
vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trobus perifer
Minimalkan stess lingkungan

DYSPEPSIA
Definisi
Nyeri atau tidak nyaman atau kumpulan gejala keluhan nyeri atau rasa tidak nyaman pada perut bagian atas
Etiologi
1. Perubahan pola makan
2. Alcohol
3. Stress
4. Pengaruh konsumsi obat obatan secara berlebih dalam jangka waktu lama
Tanda dan gejala
1. Kembung
2. Mual muntah
3. Rasa cepat kenyang
4. Rasa penuh diperut bagian atas
Asuhan keperawatan dispepsia
Diagnose keperawatan
Nyeri b/d dengan
asam lambung

peningkatan

DS
Laporan secara verbal
DO
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati hati
Gangguan tidur ( mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai )
Terfokus pada diri sendiri
Focus menyempit ( penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berfikir,
penurunan
interaksi
dengan orang dan lingkungan )
Tingkah laku distraksi seperti :
jalan jalan, menemui orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang
Tingkah laku ekspresif seperti :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang /
berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
NOC
NIC
Paint level
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri
Pain control
secara komprehensif termasuk
Confort level
lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah
dilakukan
tindakan
frekuensi, kualitas dan factor
keperawatan selama pasien
presipitasi )
tidak mengalami nyeri dengan

Observasi reaksi non verbal

kriteria hasil :
dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri
( tahu penyebab nyeri, mampu Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
menggunakan
teknik
seperti
suhu
ruangan,
nonfarmokologi
untuk
pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari
Kurangi factor presipitasi
bantuan )
nyeri
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
menggunakan
manajemen
Ajarkan
teknik
non
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
( skala, intensitas, frekuensi
hangat/dingin
dan tanda nyeri )
analgesik
untuk
Menyatakan rasa nyaman Berikan
mengurangi nyeri
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
normal
Tidak mengalami gangguan
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
tidur
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
Monitor vital sign sebelum
dan
sesudah
pemberian

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC

dari kebutuhan tubuh b/d asupan Nutritional status : food and
makanan inadekuat, mual muntah
fluid intake, nutrient intake
Weight control
DS
Setelah
dilakukan
tindakan
Laporan adanya mual muntah
keperawatan
selama

ketidakseimbangan nutrisi lebih

DO
teratasi dengan kriteria hasil :
Membrane
mukosa
dan Berat badan ideal
konjungtiva pucat
Tidak
ada
tanda
tanda
BB 20% atau lebih dibawah normal
malnutrisi
Mual muntah
Tidak adanya penurunan berat
Lemah
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Memodifikasi diit
Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dan
menelan
Menggunakan energi untuk
aktivitas sehari hari

analgesik pertama kali.

Analgesic administration
Tentukan
lokasi,
karakteriristik, kualitas dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan pilihan analgesik
pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
Beriakn analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik
tanda dan gejala ( efek
samping )
NIC
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
intake
Fe,
protein dan vitamin C
Pertahankan kebersihan mulut
sebelum dan sesudah makan.
Anjurkan
klien
yang
mengalami penurunan nafsu
makan untuk: hindari makanan
yang terlalu manis dan
berminyak, coba minuman
bening, makan kapan saja bila
dapat ditoleransi, makan dalam
porsi kecil tapi sering
Yakinkan diit yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsulkan dengan
ahli gizi )
Ciptakan
suasana
yang
membangkitkan selera makan:
sajian dalam keadaan hangat,
suasana
yang
tenang,
lingkungan yang bersih

 Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight management
BB pasien dalam batas normal
Monitor kadar albumin, Hb,
total protein, dan kadar Ht
Monitor adanya penurunan
berat badan, turgor kulit, kulit
kering, rambut kusam, mudah
patah
Monitor mual dan muntah
Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara
intake
makanan,
latihan,
peningkatan
BB
dan
penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah
kebiasan makan
Perkirakan BB ideal pasien
Diskusikan bersama psien
mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai kondisimedis yang
dapat mempengaruhi BB

HEMATOMESIS MELENA
Definisi
Muntah dan berak darah berwarna kehitaman yang berasal dari saluran cerna bagian atas
Etiologi
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lainlain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain
Tanda dan gejala
1. Anoreksia, mual, muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan oedema
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya
demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam
keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme
8. Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
9. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
10. Spider nevi dan eritema
11. Hiperpigmentasi
12. Jari tabuh

Asuhan keperawatan hematomesis melena

Diagnose keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan criteria hasil
Intervensi
Resiko syok b/d perdarahan NOC
NIC
dilambung
Syok prevention
Syok prevention
Monitor TTV, warna kulit,
Syok management
DS
suhu, denyut jantung, kapiler
Setelah
dilakukan
tindakan
Laporan dari keluarga tentang keperawatan selama pasien
refill
pasien selalu tidur

Monitor tanda tanda inadekuat

tidak terjadi syok dengan kriteri
oksigenasi
hasil :
DO
Tekanan darah, nadi, suhu dan Monitor input dan output
Hipotensi
Monitor tanda tanda assites
respirasi normal
Sepsis
Irama jantung normal
Monitor tanda awal syok
Hipoksia
Irama pernafasan normal
Pelihara kepatenan jalan nafas
Natrium,
kalium,
klorida, Beriakn cairan IV dan atau oral
kalsium, magnesium dalam
yang tepat
batas normal
Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala
datangnya syok dan lankah
langkah mengatasi gejala syok
Tempatkan pasien pada posisi

supine, kaki elevasi untuk

meningkatka preload dengan
tepat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC

dari
kebutuhan
tubuh
b/d Nutritional status : food and
ketidakmampuan
mencerna
fluid intake, nutrient intake
makanan
Weight control
Setelah
dilakukan
tindakan
DS
keperawatan
selama

Nyeri abdomen
ketidakseimbangan nutrisi lebih
Muntah
teratasi dengan kriteria hasil :
Hb normal
DO
Berat badan ideal
Muntah darah
Tidak
ada
tanda
tanda
BAB darah
malnutrisi
Konjungtiva pucat
Tidak adanya penurunan berat
Denyut nadi lemah
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Memodifikasi diit
Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dan
menelan
Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari

Syok management
Monitor fungsi neurologis
Monitor tekanan darah, nadi,
EKG
Monitor status cairan, input
dan output
Monitor fungsi renal ( BUN,
creatinin )
Monitor gejala gagal nafas
NIC
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Monitor turgor kulit
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Monitor mual muntah
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsulkan dengan
ahli gizi )
Ciptakan
suasana
yang
membangkitkan selera makan:
sajian dalam keadaan hangat,
suasana
yang
tenang,
lingkungan yang bersih
Pertahankan kebersihan mulut
sebelum dan sesudah makan.
Anjurkan
klien
yang
mengalami penurunan nafsu
makan untuk: hindari makanan
yang terlalu manis dan
berminyak, coba minuman
bening, makan kapan saja bila
dapat ditoleransi, makan dalam
porsi kecil tapi sering
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan sehingga intake
adekuat
Kelola pemberian antiemetik
Informasikan kepada pasien
dan keluarga tentang manfaat
nutrisi