Data pasien

Tanggal review

Jenis kelamin:

Nama:

Kode pasien:
Nomer PMR:

Alamat:

Tanggal lahir:
Telepon:

Nama dokter :

Alamat dokter:

Pernyataan kesediaan pasien:

Pasien telah menerima penjelasan awal tentang review yang dilakukan
Pasien telah menyetujui agar informasi disampaikan juga ke dokter
Alasan dilakukan Review:
Basic Health Data:
Efek samping obat

Alergi

Riwayat penyakit

Monitoring

PATIENT MEDICATION RECORD (contoh 1)

Kepatuhan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nama apoteker
12.
Alamat apoteker
13.
Lokasi review
14.

:
:
:

Tidak pernah

Contoh PMR

kadang

Pengetahuan pasien
terkait fungsi obat

Sering

Aturan pakai

Selalu

Obat dan dosis

Contoh PMR

Apakah
Formulasinya
cocok?
Ya
Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Apakah obatnya
bekerja?
Ya
Tidak

Apakah efek
sampingnya
muncul?
Ya
Tidak

Keterangan umum

11.
12.
13.
14.

Contoh PMR

Tanggal:

Rencana pelayanan review pengobatan pasien

Nama pasien:

Tanggal lahir:

Nama dokter:

Kode pasien:
Masalah obat/penyakit

Nama Apoteker:

Prioritas

Nomer Registrasi:

Rencana tindakan

T.T.D Apoteker:

Pelaksana tindakan

Nomer Telpon Apoteker:

Hasil

Contoh PMR

Contoh 2