REFERAT SUB BAGIAN ONKOLOGI

OLEH : FIRMANSYAH

ANATOMI, FISIOLOGI DAN PATOLOGI KELENJAR LUDAH

Pendahuluan
Kelenjar ludah merupakan kelenjar eksokrin yang secara embriologi berasal
dari lapisan ectoderm dan endoderm, berdasarkan ukurannya kelenjar ludah dibagi
dalam :

Kelenjar ludah mayor :

Kelenjar parotis, submandibula (submaxilaris) dan sub lingualis

Kelenjar ludah minor :

Kelenjar palatina, sublingualis minor yang terletak di bagian lateral dari dasar
mulut, kelenjar Webber yang terletak diantara duktus submaksillaris dan
permukaan lateral lidah, Kelenjar lingualis anterior Blandin Nuhn yang
terdapat dipermukaan dalam ujung lidah dan kelenjar Ebner yang terdapat
dibagian posterior lidah.

ANATOMI
1. KELENJAR PAROTIS
Merupakan kelenjar ludah terbesar dengan berat rata-rata 25 gr bentuk
tidak terarur, berlobus-lobus, warna kuning.
Terletak kira-kira dibawah meatus acusticus externus antara mandibula dengan M.
Sternocleidomastoideus, sebagian kelenjar menjorok kearah depan diatas
permukaan M. Masseter, sebagian dari yang menjorok ini biasanya terpisah sama
sekali dari kelenjar parotis, bagian ini disebut kelenjar parotis asessorius.
Kelenjar parotis diliputi oleh suatu kapsul yang berasal dari fascia colli
profunda, bagian kapsul yang menutupi permukaan superficial lebih tebal dan
melekat pada Arcus Zygomaticus. Kapsul permukaan dalam melekat pada
Proscesus Styloideus, mandibula dan bergabung dengan fascia otot-otot yang
berdekatan dengan kelenjar. Bagian fascia yang melekat pada procesus stylodeus
dan angulus mandibula biasanya lebih tebal, membentuk Ligamentum
Styllomandibulare. Ligamentum ini memisahkan kelenjar parotis dari kelenjar
submandibula.
Hubungan kelenjar parotis dengan struktur disekitarnya :

Hubungan superficial :
Permukaan luar kelenjar parotis terletak subkutaneus yang ditutupi oleh
kulit dan fascia superficial, tampak bagian superfisialis duktus parotis stensen
lewat ke anterior melintasi permukaan luar M. Masseter setinggi kira-kira
pertengahan antara Zygoma dengan sudut bibir. Dekat diatas duktus parotis
berjalan A/V fasialis, tampak dibawah ujung kelenjar parotis dan berjalan diatas
sejajar duktus. Pada tepi anterior dari kelenjar parotis tampak cabang mayor
N. Fascialis melewati kelenjar melingkar kedepan dan naik menyilang M.
Masseter dan Arcus Zygomaticus. Incisi yang dibuat vertikal diatas bagian
anterior kelenjar parotis akan sangat berbahaya. Pada tepi atas kelenjar parotis,
cabang temporal N. Fasialis, A/V temporalis superfisialis dan N.
Auriculotemporalis akan memotong kelenjar parotis melintasi arcus Zygomaticum
subcutaneous.
Hubungan internal :
Berdekatan dengan tepi medial kelenjar tampak A. Carotis externa dan
V. Fasialis posterior. Pada posisi ini A. Carotis externa membagi kedalam A.
Temporalis superfisialis dan A. Maksilaris interna dan V. Fasialis posterior
menerima dari cabang-cabangnya. Pada bagian anteromedial dari bagian dalam
kelenjar tampak V. Jugularis interna, A. Carotis interna, Proscessus Stylodeus dan
M. Digastricus venter posterior.
Diatas dan anterior bagian dalam kelenjar berhubungan dengan ramus mandibula
dan tepi posterior M. Pterigoid interna.
Bagian posterior berhubungan dengan Proscessus mastoideus & meatus akustikus
ekterna. Nyeri yang disebabkan pergerakan dari rahang pada parotis atau mumps
disebabkan oleh kompresi bagian dalam kelenjar oleh ramus mandibula terutama
pada dinding anterior meatus akustikus ekterna.
Ductus kelenjar parotis
Merupakan saluran keluar kelenjar parotis, panjangnya sekitar 5 cm,
merupakan penggabungan dari 2 cabang utama kelenjar ini. Berjalan ke anterior
melintasi permukaan luar M. Masseter, pada pinggir depan otot tersebut saluran
ini membelok kedalam menembus corpus adiposum pipi lalu menembus
M.Bucinator, berjalan serong kedepan antara M. Bucinator dan mucosa pipi
berhadapan dengan mahkota molar 2. Pada waktu melintas dipermukaan
M.Masseter saluran ini disertai dengan kelenjar parotis asessorius. Cabang bucalis
N.Mandibularis sewaktu muncul dari bagian belakang M.Temporalis dan
M.Masseter terletak tepat dibawah saluran ini pada pinggir depan M.Masseter.
Dinding duktus parotis sebelah luar dibungkus oleh suatu lapisan jaringan fibrosa
yang mengandung serabut-serabut otot polos sedangkan mucosanya dilapisi oleh
epitel selaput silindris. Lumenduktus berdiameter 3 mm dan sempit kearah muara.
VASCULARISASI

Kelenjar parotis mendapat pendarahan dari A. Carotis externa dan

cabang-cabangnya yang terletak didalam jaringan kelenjar yaitu A. Temporalis
superfisialis, A. Fasialis Transversa dan A. Auricularis posterior.
Vena maksilaris bergabung dengan V.fasialis anterior menjadi V. Fasialis
communis dan cabang posterior bergabung dengan V. Auricularis posterior
membentuk V. Jugularis externa.
PERSARAFAN
Oleh N. auriculotemporalis yang merupakan cabang sensoris bagian
mandibula N. Cranial V, yamg mempersarafi kulit didepan telinga, berjalan ditepi
atas parotis melawati Proscessus Zygomaticus diantara telinga luar dan Condylus
mandibula selanjutnya akan berjalan keatas melalui regio temporal menuju vertex.
N.Fasialis keluar melalui foramen stylomastoideus kemudian akan bercabang 2
yang akan melalui Isthmus parotis, kemudian pada bagian tepi kelenjar parotis
akan bercabang lagi membentuk Pes Anserinus (kaki angsa). Dua cabang utama
N. Fasialis adalah divisi Temporofasial yang bercabang menjadi rami temporalis
dan rami zygomaticus, divisi cervicofasial yang bercabang menjadi rami bucalis,
rami mandibularis dan rami cervicalis.
SISTIM LIMFATIK
KGB daerah parotis dibagi dalam 2 kelompok yaitu didalam dan diluar
kapsul, yang diluar kapsul terletak preaurikuler. KGB ini menerima aliran limfe
juga dari kulit kepala bagian temporal dan frontal, bagian luar kelopak mata dan
bagian luar telinga. Kelompok yang didalam kapsul membentuk kelompok
parotis.
KGB ini juga menerima aliran limfe dari nasopharinx bagian atas dan belakang,
palatum molle dan telinga tengah. Selanjutnya dari 2 kelompok ini cairan limfe
dialirkan kedalam KGB cervical superfisialis dan profunda.
2. KELENJAR SUBMANDIBULARIS
Bentuk kelenjar submandibularis lebih kurang oval dan terletak pada
fossa submandibularis dibawah ramus horizontal mandibula. Batas anterior dan
posterior adalah M.Digastricus.
Yang harus diketahui adalah hubungan kelenjar ini dengan ramus mandibularis
yang cabang terbawah N.Fasialis. Kerusakan saraf ini akan menyebabkan
gangguan pada bagian bawah M.orbicularis oris. Sejajar dengan N. Lingualis
terdapat duktus kelenjar submandibularis yang membawa air liur dari kelenjar
submaxillaris ke rongga mulut. Muara saluran ini pada dasar mulut membentuk
papilla sublingual disamping frenulum linguale. Pengangkatan kelenjar ini akan
mengakibatkan kerusakan N.Lingualis.
Kelenjar submandibularis mendapat darah dari cabang-cabang A.Fasialis dan
A.lingualis.
3. KELENJAR SUBLINGUALIS
Merupakan kelenjar ludah terkecil diantara kelompok kelenjar ludah
mayor, beratnya 3-4 gr. Terletak dibawah mucosa dasar mulut bagian anterior atau
3

pada lipatan sublingual yaitu yaitu diantara alveolus dan bagian anterior lidah.
Kelenjar inio berada diatas M. Mylohyoid dan ditutupi oleh symphisis mandibula.
Bagian posteriornya berhubungan dengan perpanjangan kelenjar submandibula
kearah anterior. Duktus ekskretoriusnya berjumlah 8-20 buah yang bermuara pada
puncak plica sublingualis pada rongga mulut, kadang-kadang beberapa saluran
pada tepi anterior bersatu membentuk saluran yang besar yang disebut duktus
sublingualis mayor (Bartholini) yang bergabung dengan duktus submandibularis.
Kelenjar ini mendapat pendarahan dari A. Sublingualis dan A. Submentalis
sedangkan persarafan oleh N. Lingualis dan Chorda tympani serta saraf simpatis
dari ganglion submandibularis.
FISOLOGI KELENJAR LUDAH
Ditinjau dari fungsinya kelenjar ludah termasuk dalam sistem
pencernaan sebab kelenjar ludah menghasilkan sekret yang berguna untuk
pencernaan makanan. Kelenjar parotis menghasilkan secret yang bersifat serous,
kelenjar sublingualis menghasilkan sekret yang bersifat mucous, sedangkan
kelenjar submandinbularis menghasilkan secret campuran serous dan mucous.
Sekret yang serous mengandung banyak ptyalin, sedangkan secret yang mucous
banyak mengandung musin. Hampir semua kelenjar ludah minor menghasilkan
secret yang mucous atau campuran kecuali kelenjar Ebner yang terdapat di
posterior lidah menghasilkan serous.
Saliva diproduksi terus menerus dan sehari dapat mencapai 1000cc.
Berbagai bahan dapat merangsang produksi saliva, misalkan fisika (panas), kimia
(asam alkali), mekanis (karet, parafin, pasir). Mukosa mulut yang kering, iritasi
mukosa mulut, perangsangan mukosa lambung oleh makanan merupakan
rangsangan yang menyebabkan penambahan produksi saliva. Setiap perangsangan
tersebut akan merangsang saraf sensoris yang terdapat dalam mukosa mulut yang
dalam hal ini berperan sebagai serabut aferen dari suatu lingkaran refleks salivasi.
Pusat refleks salivasi berada dalam formatio retikularis pada dasar
ventrikel IV. Selain itu kelenjar ludah mendapat persarafan dari sistim otonom.
Perangsangan listrik pada chorda tympani ternyata menyebabkan peningkatan
sekresi kelenjar ludah submandibularis sedangkan perangsangan terhadap N.
Auriculatotempolaris akan meningkatkan sekresi parotis.
Saliva mempunyai peranan dalam proses pencernaan makanan walaupun
fungsi ini tidak terlalu esensial. Hal ini dapat dilihat pada kelainan congenital
dimana kelenjar ludah tidak terbentuk, ternyata tidak dijumpai gangguan yang
berarti pada proses pencernaan makanan. Ternyata setiap kelenjar mempunyai
fungsi yang lebih khusus, misalnya secret kelenjar sublingualis penting untuk
mempermudah proses menelan, secret parotis untuk mencerna makanan dan
submandibula untuk mengecap.
Secara umum fungsi saliva :
Membasahi dan mengencerkan makanan sehingga lebih mudah ditelan dan
dikunyah.

Melarutkan berbagai bahan yang dikandung dalam makanan sehingga

menimbulkan rasa pengecap.
Membasahi mulut dan melindungi gigi
Mencerna zat pati.
PATOLOGI
1. Trauma
Trauma mekanis pada wajah baik tajam maupun tumpul dapat
menyebabkan kerusakan kelenjar parotis atau terputusnya saluran kelenjar
tersebut. Bila duktusnya terputus maka kedua ujung diidentifikasi secara hati-hati
kemudian dilakukan reparasi dengan bantuan kateter dari polyethylene yang kecil
yang dimasukan melalui orificium kedalam duktus dan dijahit secara interrupted.
Pada semua laserasi di regio parotis maka harus dilakukan pemeriksaan
trauma pada N.VII. Trauma pada N.VII dapat terjadi pada cabang utama di Pes
anserinus atau pada salah satu cabangnya yang berada di kelenjar parotis.
Komplikasi yang sering terjadi pada trauma parotis adalah fistula salivakutaneus,
akibat adanya sumbatan pada duktus Stensen, sehingga kelenjar parotis membesar.
Suatu fistula salivakutaneus yang kronis memerlukan rekonstruksi dengan
membuat flat kulit.
2. Infeksi kelenjar ludah (SIALADENITIS)
Abses kelenjar parotis sangat jarang terjadi. Pada keadaan ini perlu
dilakukan incisi dan drainase. Infeksi ringan pada kelenjar paling sering
menyebabkan penyumbatan saluran kelenjar dan dapat pula menimbulkan
terbentuknya batu. Sialadenitis supuratif akut yang mengenai parotis atau
submandibularis dapat terjadin akibat komplikasi operasi dalam rongga mulut
dengan hygiene yang jelek. Biasanya memberikan respon yang buruk terhadap
pemberian antibiotik sehingga memerlukan eksisi yang radikal terhadap kelenjar
yang nekrotik.
Parotitis kronis atau bacterial yang rekuren dapat didahului supurasi akut
atau inflamasi viral. Lebih sering adanya riwayat obstruksi duktus. Invasi bacterial
yang rekuren pada kelenjar parotis akan menyebabkan destrksi dan fibrosis dari
asinus dan ektasia duktus. Secara klinis penderita mengeluh nyeri dan
pembengkakan kelenjar yang rekuren terutama pada waktu makan.
Terapi inisial adalah dengan silagogeus (jeruk nipis) dan hidrasi oral yang adekuat
untuk menstimulir aliran saliva. Parotidektomi superficial disarankan bila terapi
konservatif yang lama gagal.
3. Kelainan metabolisma
Didalanm saluran kelenjar dapat terbentuk batu (sialoflithiasis). Pada
umumnya ditemukan dekat orificium duktus. Penyebab terbentuknya batu adalah
diet yang salah atau PH saliva di rongga mulut yang abnormal. Pencegahan
terbentuknya batu pada beberapa penderita sulit dan sering dijumpai bersama
infeksi kelenjar dan diduga batu merupakan akibat sekunder. Diagnosa dapat

ditegakan dengan menggunakan sonde atau radiografi intraoral dari duktus

tersebut (sialografi).
Batu terdiri dari kalsium inorganic dan garam sodium phosphat yang
dideposit dalam duktus sebgai nidus organic dari mucus/debris seluler, 80-90%
dari batu kelenjar liur terjadi pada kelenjar submandibularis dan dapat
menyebabkan obstrksi akut dari kelenjar. Bila lokasi batu telah diketahui dapat
dilakukan incisi tepat pada duktus tersebut. Pada beberapa keadaanterdapat infeksi
yang residual setelah pengangkatan batu, mungkinperlu tindakan sialodenektomi.
4. Tumor kelenjar ludah
Tumor kelenjar ludah menempati kira-kira 5 % dari seluruh tumor
didaerah leher dan kepala, kelenjar ludah mayor lebih banyak 5 kali dari kelenjar
ludah minor.
Kira-kira 70-80 % merupakan tumor kelenjar parotis, 25 % tumor kelenjar
submandibula. Sekitar dari persentase tumor pada kelenjar parotis adalah jinak,
mayoritas dari tumor kelenjar ludah adalah jinak.
Ackerman dan del Regato membuat klasifiaksi tumor lidah sebagai berikut :
TUMOR JINAK :
Pleomorphic adenoma (mixed tumor)
Monomorphic tumor
Oxyphilic adenoma
Papillary cystadenoma lymphomatosum (Whartin)
Sebaseus tumor
Papilloma
Lymphoepitelial lesion
Hemangioma
Lipoma
Neurogenic tumor
TUMOR GANAS :
Malignant mixed tumor
Mucoepidermoid carsinoma
Adenoid cystic carsinoma
Acinic cell cersinoma
Squarmous cell cersinoma
Clear cell cersinoma
Malignant oncocytoma
Undifferentiated cersinoma
Metastatic tumor
Unclassified
Perbedaaan antara tumor jinak dan ganas kelenjar ludah :
6

1.
2.
3.
4.

KLINIS
Tngkat pertumbuhan
Umur
Nyeri
Pemeriksaab fisik :
Fiksasi
Paralise N VII
Konsistensi
Gross Patologi
Metastase

JINAK
Lambat (tahun)
Puncak (40 tahun)

GANAS
Cepat (bulan)
Puncak (50 tahun)
Selalu ada

Mobile
Tidak pernah
Kistik, noduler
Well circumsrible
Capsule
Tidak pernah

Terfiksir kulit struktur

dalam tulang sering 33 %
mungkin seperti batu
tidak ada kapsul
invasi ke tulang/sekitar
agak sering

TUMOR JINAK
1. Mixed tumor
Merupakan tumor kelenjar ludah yang sering dijumpai, lebih sering pada
wanita, puncak isidensi ada usia 50 tahun. Tumbuh lambat, lobular, tumor dapat
menembus kapsul, sering kambuh setelah pengangkatan dan menjadi invasiv dan
destruktif, artinya menjadi ganas dan tidak mepunyai kapsel lagi
2. Papillary cystadenoma lymphomatosum (Whartins tumor)
Merupakan tumor jinak kelenjar ludah kedua tersering, lebih sering pada
pria, puncak tumor 60-70 tahun dan pada 10 kasus bilateral. Mikroskopis
memberi gambaran yang khas.
Tumor tersusun oleh epitel papiler yang bercampur jaringan limfoid.
3. Mikuliczs disease (Lymphoepitelial lession)
Merupakan pembesaran bilateral yang simetris yang dapat mengenai
kelenjar parotis, submandibula, sublingualis dan dapat juga mengenai kelenjar
palatina, labialis dan lakrimalis. Penyakit berjalan lambat, tidak menyebkan
paraliis N.Fasialis.
Mikroskopis memberikan gambaran yang khas yaitu adanya infiltrasi limfosit
yang tersusun dalam folikel didalam kelenjar, disertai dengan atrofi dan
menghilangnya jaringan asiner. Insiden tertinggi pada umur 31-40 tahun.

TUMOR GANAS
1. Tumor mukoepidermoid
Merupakan tumor ganas parotis yang terbanyak secara mikroskopis
terbagi dalam low grade dan high grade tumor.
Low grade tumor :
Mengandung sel-sel yang menghasilkan mukus, zat mukoid yang dihasilkannya
dapat bocor kedalam jaringan dan menimbulkan reaksi radang.
High grade tumor :
Tampak sel-sel epidermoid dan sel intermediate yang dominan.
2. Squamous cell ca
Seperti mukoedermoid berasal dari epitel duktus yang mengalami
metaplasia, gambarannya sama dengan squamous cellca ditempat lain tetapi disini
lebih ganas, metastase regional dan invasi lokal jauh lebih sering terjadi.
3. Adenocarsinoma
Merupakan tumor ganas yang cukup sering terjadi pada kelenjar ludah,
gejala terpenting adalah rasa nyeri pada kelenjar ludah yang menjalar, akibat
invasi kedalam saraf.
Secara histologi dibedakan kedalam :

Adenoid cyst ca
Gambaran berbentuk kelenjar yang rata atau rangkaian sel yang saling
berhubungan mengandung sedikit sitoplasma terpisah dari jaringan ikat yang
mengalami degenerasi hyaline.

Acinic cell ca (Clear cell ca)

Terdiri dari dua macam sel, satu sel berbatas jelas, sitoplasma basofil dan
granuler dengan inti kecil. Sel-sel yang lain ukurannya lebih besar, sitoplasma
jernih, kadang-kadang tersusun seperti kelenjar.

4. Malignant mixed tumor

Pada umumnya berasal dari transpormasi mixed tumor jinak dan
penderita dengan kelainan ini biasanya lebih tua dari penderita mixed tumor jinak,
serta sebelumnya telah mempunyai massa di parotis untuk waktu yang lama. Lesi
yang ganas biasanya ukurannya lebih besar dari yang jinak, perubahan menjadi
ganas biasanya disebabkan karena operasi yang kurang bersih sehingga bagian
yang tersisa kemudian mengalami degenerasi kearah ganas.
TERAPI
Prinsipnya operasi merupakan terapi terbaik untuk semua tumor kelenjar ludah
akan tetapi radiasi dapat dipertimbangkan , misalnya pada tumor yang
irresektabel. Radiasi juga diberikan pada penderita post operasi yang tidak yakin
pengangkatan tumornya telah dilakukan dengan bersih. Radioterapi pasca bedah
dapat meningkatkan angka kesembuhan.
8

Radiasi juga dipertimbagkan pada kasus-kasus residif yang tidak mungkin di

ekstirpasi, pada mixed tumor jinak kel Parotis, biopsi insisi merupakan
kontraindikasi. Frozen section pada operasi harus dilakukan saat operasi, bila
ditemukan tumor dengan derajat keganasan rendah misalnya asiner cell ca low
grade mukoepedermoid ca atau squamous cell ca maka kelenjar daan
kemungkinan facialis diangkaat, bila ternyata didapatkan adalah jenis keganasan
tinggi misalnya Adeno ca anaplastik maka harus disertai dengan radical neck
disection. Pemakaian methotrexate atau 5 F-U dapat menyebabkan regresi
neoplasma ganas dari kelenjar parotis atau submandibula.
KEPUSTAKAAN
1. Goldsmith; Disorders of Lymphatic system, in Sabiston: TextBook of
Surgery , 13 ed, Ugaku Shoin- Saunders Int Ed, Philadelfia, 1986, hal
1787-1807
2. Lore JM, An Atlas of Head and Neck Surgery, 2nd ed, WB SaundersCo,
Philadelphia, 1978, hal 539-547
3. Thorek: Anatomy in Surgery, 2nd ed, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1963.