Lumbal Pungsi
Lumbal Pungsi
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Salah satu pemeriksaan di bidang Neurologi yang sangat penting dan tidak
tergantikan oleh kemajuan teknologi ilmu kedokteran adalah pungsi lumbal. Sejak
diperkenalkan secara ilmiah oleh Quincke pada tahun 1891. Pemeriksaan lumbal
pungsi banyak memberikan hasil penemuan penyakit yang sangat penting untuk
ilmu kedokteran.
Lumbal punksi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan
memasukan
jarum ke
dalam
ruang
subarakhnoid. Test
ini
dilakukan
I.3 Tujuan
1. Mengetahui pengertian dari lumbal pungsi
2. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi dari lumbal pungsi
3. Mengetahui persiapan yang harus dilakukan untuk pemeriksaan lumbal
pungsi
4. Mengetahui prosedur pelaksanaan dari lumbal pungsi
5. Mengetahui yang harus diperhatikan pada pemeriksaan lumbal pungsi
6. Mengetahui fisiologi dari cairan serebrospinal.
7. Mengetahui karakteristik dari cairan serebrospinal.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pemeriksaan Lumbal Pungsi
A. Pengertian
Lumbar pungsi adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan
memasukan jarum kedalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk
pemeriksaan cairan serebrospinali,mengukur dan mengurangi tekanan cairan
serebrospinal,menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal,
untuk mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal,dan untuk memberikan
antibiotic intrathekal ke dalam
pasien
yang
dicurigasi
mengalami
meningitis,
3.
4.
C. Kontraindikasi
1.
2.
3.
4.
5.
D. Persiapan alat
1.
Troleey
2.
Kassa steril
3.
Kapas steril
4.
5.
Baju steril
6.
7.
Manometer spinal
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Plester
14.
Depper
15.
16.
Tempat sampah.
E. Persiapan pasien
1.
Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut
ditarik ke abdomen. Catatan : bila pasiennya obesitas, bisa mengambil
posisi duduk di atas kursi, dengan kursi dibalikan dan kepala
disandarkan pada tempat sandarannya.
2.
3.
F. Prosedur
a. Preinteraksi
1.
2.
3.
4.
5.
b. Interaksi
1. Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir
tempat tidur. Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen,
leher fleksi kedepan dagunya menepel pada dada (posisi knee
chest).
Lepaskan
stilet
untuk
memeriksa
aliran
cairan
virus
herpes,
citomegalovirus
dan
kuman
lainnya
(menggunakan PCR) dan isolasi virus. Untuk pemeriksaan noneapelt prinsipnya adalah globulin mengendap dalam waktu 0,5 jam
pada larutan asam sulfat. Cara pemeriksaanya adalah kedalam
tabung reaksi masukkan reagen 0,7 ml dengan menggunakan pipet,
kemudian masukkan cairan CSF 0,5 . diamkan selama 2 3 menit
perhatikan apakah terbentuk endapan putih. Cara penilainnya
adalah sebagai berikut:
( - ) Cincin putih tidak dijumpai
( + ) Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam
dan bila dikocok tetap putih
( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi
opolecement (berkabut)
( +++ ) Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh
( ++++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi
12.
sangat keruh
Untuk test pandi bertujuan untuk mengetahui apakah ada
peningkatan globulin dan albumin, prinsipnya adalah protein
mengendap pada larutan jenuh fenol dalam air. caranya adalah
isilah tabung gelas arloji dengan 1 cc cairan reagen pandi kemudian
teteskan 1 tetes cairan CSF, perhatikan reaksi yang terjadi apakah
ada kekeruhan.
3.
4.
5.
Komplikasi
1.
Herniasi Tonsiler
2.
3.
Sakit pinggang
4.
Infeksi
5.
6.
ke
ventrikel.
Pleksus
khoroideus
membentuk
lobul-lobul
danmembentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel
epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks,
dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma
diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler
fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis khusus ini
mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul
besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif.
Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat
plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi
10
diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif.
Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium
dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga
menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion
bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebihan
ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan
ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma. Kekuatan
osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui
membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik
abhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa
Nadengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang
terjadi deganbantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan.
Obat yang menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi
obat-obat dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran
seperti glukosa, asam amino, amin danhormon tyroid relatif tidak larut dalam
lemak, memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran.
Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini
(carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai
susunan spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS.
Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium
disekresi ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari
CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan
otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya
dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi
menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2.
Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2.
Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler,
demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan
intervena cairan hipotonik dan hipertonik. Ada 2 kelompok pleksus yang utama
menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel
lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV.
Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata
11
pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi
pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik.
13
200 eritrosit per millimeter kubik (mm3) untuk bisa mendeteksi perubahan warna.
Jumlah eritrosit 1000-6000/mm3 akan memberikan warna sedikit merah muda
atau merah, dan tergantung pada jumlah eritrositnya, dan dengan sentrifugasi akan
didapatkan endapan eritrosit. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS
(pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh.
Pada proses LP yang berdarah, dimana darah dari pleksus vena epidural
bercampur dengan cairan LCS, akan meragukan dalam menegakkan diagnosis,
karena jika tidak hati-hati bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. Untuk
membedakannya, diambil dua sampai tiga sampel secara serial pada waktu yang
sama. Pada keadaan LP yang berdarah, akan terdapat penurunan jumlah eritrosit
pada sampel kedua dan ketiga. Biasanya pada LP yang berdarah, tekanan LCS
biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak maka akan
terbentuk bekuan dan benang fibrin. Hal ini tidak akan tampak pada campuran
darah yang berasal dari SAH subklinis, dimana darah sudah bercampur dengan
LCS secara merata dan mengalami defibrinasi. Pada SAH, eritrosit akan
mengalami hemolisis dalam beberapa jam sehingga memberikan warna merah
muda (eritrokromia) pada cairan supernatan, kemudian dalam beberapa hari akan
berubah warna menjadi kuning kecoklatan (xantokorm). LP yang berdarah akan
memberikan warna bening jika disentifugasi dan hanya jika jumlah eritrosit lebih
dari
100.000/mm3
yang
akan
memberikan
warna
xantokorm
apabila
disentrifugasi, hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan
lipokrom.
Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin,
bilirubin dan methemoglobin. Dalam bentuk yang murni, pigmen ini berwarna
merah, kuning muda, dan coklat. Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam
setelah onset dan mencapai jumlah maksimal dalam 36 jam, kemudian berkurang
setelah 7 sampai 9 hari. Bilirubin mulai tampak setelah 2-3 hari dan meningkat
sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin. Methemoglobin terbentuk
apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari aliran LCS.
Teknik spektrofotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi
hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata.
14
sel
monosit dalam jumlah kecil. Setelah itu dalam keadaan normal cairan LCS hampir
aselular ( sel limfosit dan mononuklear lainnya < 5/mm3). Peningkatan jumlah
leukosit biasanya merupakan reaksi terhadap bakteria dan agen infeksius lainnya,
darah, substansi kimia dan inflamasi imunologis, neoplasma, atau vaskulitis.
Jumlah leukosit dapat dihitung dengan menggunakan kamar hitung biasa, namun
untuk identifikasi harus menggunakan sentrifugasi cairan dan sedimentasi dengan
pewarnaan Wright atau penggunaan filter Millipore, fiksasi dan pewarnaan.
Melalui hal tersebut dapat diketahui jumlah
netrofil
kemudian akan menjadi jelas pada penyakit Hodgkin, beberapa infeksi parasit dan
emboli kolesterol), limfosit, sel plasma, sel mononuclear, sel arachnoid, makrofag
dan sel tumor. Bakteri, jamur dan fragmen ecinococcus dan sistiserkosis dapat
terlihat dengan pewarnaan sel atau sediaan dengan preparat gram. Preparat Tinta
india berguna untuk membedakan limfosit dengan kriptokokus dan candida.
Kuman basil tahan asam juga dapat ditemukan dalam sampel dengan pewarnaan
yang tepat. Monograf Dufresne dan Hartog-jager serta artikel Bigner merupakan
metode sitologi lama namun masih merupakan pemeriksaan pilihan dalam sitologi
LCS. Pemeriksaan imunologi khusus dan teknik imunostaining juga dapat
15
digunakan sebagai marker sel limfoma, protein asam fibril glial, elemen selular
khusus dan antigen.
Protein
Bertolak belakang dengan jumlah protein yang tinggi dalam darah (5.5008000 mg/dL), pada orang dewasa jumlahnya dalam LCS berkisar 45-50mg/dL
atau kurang. Kadar protein pada sisterna basal 10-25mg/dL dan pada ventrikel 515 mg/dL. Hal ini menggambarkan bahwa protein LCS memang berasal dari
cairan plasma melalui sawar darah otak. LCS berasal dari ultrafiltrasi darah di
pleksus khoroideus pada ventrikel lateral dan ventrikel IV yang analog dengan
filtrasi urin di glomerulus. Jumlah protein dalam LCS sebanding dengan lamanya
kontak dengan sawar darah otak. Setelah memasuki ventrikel jumlah protein
biasanya menurun. Makin ke arah kaudal di daerah sisterna, kadar protein makin
tinggi dan kadar protein
konsenterasi protein LCS rata-rata lebih rendah pada setiap level (<20mg/dL pada
daerah lumbal). Peningkatan jumlah yang melebihi normal mengindikasikan suatu
proses patologis pada daerah sekitar ependim dan meningen, otak, medulla
spinalis ataupun serabut syaraf, meskipun penyebab peningkatan sedikit kadar
protein (dalam kisaran 75mg/dL) kadang-kadang membingungkan.
Pada perdarahan ruang ventrikel dan subarachnoid, tidak hanya terjadi
perembesan eritrosit tapi juga protein serum. Jika
normal, peningkatan konsentrasi protein LCS kira-kira 1mg per 1.000 eritrosit
dimana tabung LCS yang sama dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel dan
kadar protein. (hal yang sama juga berlaku pada LP berdarah). Pada SAH kadar
protein bisa meningkat beberapa kali lipat karena efek iritasi dari eritrosit yang
mengalami hemodialisis pada leptomeningen.
Kadar protein dalam LCS pada meningitis bakterialis dimana perfusi
koroid dan meningeal, sering meningkat mencapai 500mg/dL atau lebih. Infeksi
virus menyebabkan peningkatan padar protein yang lebih sedikit, terutama reaksi
dari limfosit, biasanya 50-100mg/dL tapi kadang-kadang dapat mencapai
200mg/dL sedangkan pada beberapa kasus meningitis virus kadar proteinnya bisa
16
dengan froin syndrome. Blok parsial LCS akibat ruptur medula spinalis atau
tumor biasanya dapat menyebabkan peningkatan kadar protein menjadi 100200mg/dL. Jumlah protein LCS yang rendah didapatkan pada meningismus (pada
suatu keadaan demam dengan tanda rangsang meningeal tapi LCS normal),
hipertiroid, atau kondisi penurunan tekanan LCS.
Melalui teknik elektroforesis dan imunokimia memperlihatkan adanya
sebagian besar protein serum dengan berat molekul yang kurang dari 150.000200.000. Fraksi protein LCS yang telah diidentifikasi dengan teknik elektroforesis
biasanya terdiri dari prealbumin, albumin, alpha1, alpha2, beta1, beta2 dan
gammaglobulin. Imunoglobulin utama yang terdapat dalam LCS adalah IgG. Pada
tabel 2-2 dapat kita lihat kadar kuantitatif dari berbagai fraksi LCS. Dengan
metode imunoelektroforesis juga dapat diidentifikasi adanya glikoprotein,
seruloplasmin, hemopeksin, beta-amiloid dan protein tau. Molekul-molekul besar
seperti fibrinogen, IgM dan lipoprotein.
Ada beberapa perbedaan lainnya yang bisa diamati antara fraksi protein
LCS dan plasma. LCS selalu mengandung fraksi prealbumin sedangkan plasma
tidak. Walaupun LCS berasal dari plasma, namun karena suatu penyebab yang
belum dapat dijelaskan, fraksi ini justru terkonsentrasi dalam cairan LCS dan
kadarnya lebih tinggi di ventrikel dibandingkan lumbal. Selain itu, fraksi Tau
(beta2-transferin) hanya terdapat pada cairan LCS dengan konsentrasi yang lebih
tinggi juga pada ventrikel. Konsentrasi protein Tau dibandingkan dengan betaamiloid telah diketahui dapat digunakan dalam diagnosis alzheimer. Konsentrasi
gamaglobulin dalam LCS adalah 70% dari konsentrasi serum.
Sekarang ini diketahui , hanya sedikit protein yang dihubungkan dengan
penyakit sistem saraf. Yang terpenting adalah IgG, yang jumlahnya dapat
17
mencapai 12% dari jumlah protein total dalam LCS pada penyakit seperti
sklerosis
multipel,
neurosifilis,
panensefalitis
sklerosing
subakut,
meningoensefalitis virus kronik lainnya. IgG serum tidak ikut meningkat pada
kondisi ini yang berarti bahwa immunoglobulin ini secara alami berasal dari
sistem saraf. Bagaimanapun, peningkatan gamaglobulin serumseperti pada
sirrosis, sarkoidosis, miksedem dan multiple myelomaakan diikuti dengan
peningkatan konsentrasi globulin dalam LCS. Karena itu terjadi penigkatan
gamaglobulin LCS, maka perlu juga untuk mengamati pola elektroforesis protein
serum. Perubahan. kualitatif dari pola imunoglobulin LCS yang dapat diamati
secara elektroforesis, yang menampilkan masing-masing immunoglobulin akan
didiskusikan pada bab 36.
Fraksi albumin LCS meningkat secara umum pada penyakit susunan saraf
pusat dan gangguan medulla spinalis yang mengakibatkan peningkatan
permeabilitas sawar darah otak, namun tidak ada korelasi klinis yang jelas.
Enzim-enzim tertentu yang terdapat dalam otak, terutama kreatinin kinase (CKBB), enolase dan neopterin, dapat ditemukan di LCS pada keadaan pasca stroke,
hipoksia iskemik global, trauma dan sudah menjadi penanda kerusakan otak pada
studi eksperimental. Marker spesifik lain seperti protein 14-3-3 yang berguna
dalam diagnostik penyakit Prion, mungkin berguna dalam keadaan khusus
lainnya.
Glukosa
Konsentrasi glukosa LCS normal adalah 45-80 mg/dL, kira-kira dua
pertiga dari konsentrasi serum (0,6-0,7). Peningkatan konsentrasi di serum pararel
dengan konsentrasi di LCS, namun pada kasus hiperglikemia hal ini justru
berbanding terbalik dengan konsentrasinya pada LCS (0,5-0,6). Pada kadar
glukosa serum yang sangat rendah, kadar dalam LCS justru meningkat mencapai
85%. Secara umum kadar glukosa yang menurun di bawah 35 mg/dL. Setelah
injeksi glukosa intravena, konsentrasinya dengan LCS baru seimbang setelah 2
sampai 4 jam, hal serupa juga terjadi dalam penurunan kadar glukosa darah.
Dikarenakan oleh alasan ini, maka sebaiknya dilakukan secara serentak
pemeriksaan kadar glukosa LCS dan darah pada saat puasa, atau diambil sampel
serum beberapa jam sebelum dilakukan LP. Jumlah glukosa yang rendah
18
19
dari PH darah
arteri(40mmHg). Kadar bikarbonat arterial dan LCS relatif sama. Nilai PH LCS
relatif stabil walaupun sudah terjadi alkalosis atau asidosis metabolik berat.
Perubahan asam basa pada LCS tidak dapat menggambarkan kondisi otak dan
tidak spesifik sebagai indikator perubahan sistemik.
Kadar ammonia pada LCS sepertiga sampai setengah dari jumlahnya
dalam
darah. Amonia
biasanya
meningkat
pada
encepalopati
hepatik,
20
21
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
22
DAFTAR PUSTAKA
Guyton AC. The special fluid systems of the Body in textbook of medical
1982: 651-658
Olson WH. Neurodiagnostic procedures in handbook of symptom-oriented
Press, 1991:861-881
Sid Gilman MD. The cerebro spinal fluid in Manter and Gatz Essentials
of clinical neuroanatomy and neurophysiology. 8th ed. Philadelphia: Davis
Concussion, 1992:270-275
24