INSTALASI LABORATURIUM

NO

POKJA

STANDAR

1
2
3

PPI
PPI
PPI

2
3
5

PPI

7.1

PPI

7.1.1

KPS
KPS
PPI

1
1.1
7.3

PPI

AP

AP

5.1

AP

5.3

AP

5.3.1

AP

5.4

AP

5.5

AP

5.6

Ap

5.7

AP

5.8

AP

5.9

AP

5.9.1

AP

5.1O

AP

5.11

PPI
KPS
KPS
MFK

10.5
1
1.1
8

MFK

8.2

MFK
MFK

11.2
1

MFK

MFK
MFK

3
5

DOKUM
TEMA
Mekanisme-koordinasi PPI
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
menurunkan resiko infeksi

sterilisasi yang memasuki satu manajemen loundry dan linen yang benar

kebijakan dan prosedur proses pengelolaan yang kadaluarsa dan

menetapkan penggunaan ulang alat sekali pakai
syarat jabatan
Uraian Tugas Mutakhir
Pembuangan benda tajam dan jarum

Tersedianya alat pelindung dan bahan desinfeksan dan

di gunakan secara benar dan tepat
Pelayanan Lab untuk memenuhi kebutuhan pasien

Safety di Lab di jalankan dan di dokumentasi

Staf yang kompeten dan berpengalaman

Prosedur melaporkan hasil tes diagnosis yang kritis

Kalibrasi alat lab

Ketersediaan reagensia dan bahan lain yang di perlukan sehari hari

Prosedur

Nilai normal dan rentang nilai

Kompetensi kepala Lab

Prosedur nilai kontrol mutu dilaksanakan dan di dokumentasi

proses tes kecakapan atau keahlian

secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk lab luar

RS mempunyai akses dalam bidang diagnostik spesialistik

pelaporan monitoring PPI
Syarat jabatan
Uraian tugas mutakhir
Rencana implementasi program pemeriksaan uji coba dan pemeliharaan peralatan medis

Rencana implementasi program pemeriksaan peralatan- peralatan medis

pendidikan dan pelatihan staf bagi user dan petugas pemelihara

Peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan atau izin tentang pemeriksaan
fasilitas

Pengelolaan resiko terhadap pasien,keluarga,pengunjung dan staf

Pengawasan perencanaan dan pelaksanan program untuk mengelola resiko

Penanganan dan penyimpanan dan penggunaan bahan B3 serta pengendalian dan
pembuangan limbah

UMEN AKREDITASI
DOKUMEN

SPO
kegiatan surveillance
sistem investigasai outbreak dari penyebab infeksi
penempatan ruang IGD sebagai tempat sterilisasi
Spo
pengawasan
Spo
kebijakan
monitoring dan evaluasi
pola ketenagaan
Uraian Tugas Pegawai
kebijakan
SPO
Pelatihan,SPO
Pedoman penggunaan di nilai di SKP
Pelayanan lab sesuai standar
Layanan Lab untuk IGD di luar jam kerja
Kerja sama dengan Lab diluar RS

Kebijakan prosedur tertulis mendukung pemenuhan standar dan peraturan

kebijakan prosedur tertulispenaanan dan pengembangan bahan infeksius dan berbahaya
Peralatan keamanan
Orientasi staf
Pendidikan untuk prosedur basa dan pengenalan bahan berbahaya
Staf yang kompeten dan berpengalaman
mengarahkan
mengsupervisi
melaksanakan
interprestasi
Staf supervisor yang kompeten+E69
Nilai ambang kritis setiap tes
ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
hasil lab di laporkan dalam jangka waktu
Seleksi dan pengadaan peralatan
Identifikasi dan inventarisasi peralatan
Infeksi,tes kalibrasi dan pemeliharaan

Monitoring dan tindak lanjut

dokumentasi program pengelolaan
di tetapkan reagansia esensial dan bahan lain
proses menyatakan kapan reagen tidak tersedia
penyimpanan dan distribusi
pelabelan semua reagensia dan larutan
permintaan pemeriksaan
pengambilan dan identifikasi spesimen
pengiriman penyimpanan dan pengawetan spesimen
penerimaan, pencatatan penelusuran spesimen
menetapkan nilai atau rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan
disertakan dalam catatan klinis
rentang nilai dilengkapi pemeriksaan oleh lab luar
dievaluasi dan direvisi berkala
mengembangkan menerapkan dan menjaga terlaksana nya kebijakan dan prosedur
pengawasan administratip
menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting
rekomendasi pelayanan kepada lab luar
Program kontrol mutu
Program validasi metode tes
program survilens harian atas hasil tes
Program koreksi cepat untuk kekurangan
dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Lab ikut serta dalam tes keahlian
catatan kumulatif keikut sertaan
Frekuensi dan tipe data kontrol lab luar di tetapkan RS
Staf yang kompeten
Laporan tahunan data kontrol mutu dari lab luar
Daftar nama ahli( surat penugasan klinis)
Dapat di hubungi bila perlu

pola ketenagaan
uraian tugas pegawai
jadwal pemeliharaan
format ceklis monitoring
uji fungsi alat
kartu pemeliharaan
sertifikat atau lebel kalibrasi
daftar infentaris alat
regulasi tentang penarikan barang
bukti penarikan barang
rencana kerja dan anggaran
regulasi tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utility
Daftar peraturan perundang-undangan terkait keselamatan fasilitas
Dokumen perizinan
hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Dinasker
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan
Program MFK RS atau rencana induk MFK

Program pengawasan manajemen resiko fasilitas RS

Regulasi RS tentang hukum dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
Identifikasi resiko bahan dan limbah berbahaya
Monitoring untuk independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru
MSPS
MOU
Hasil investigasi

DOKUMEN
ADA TIDAK

KETERANGAN

INSTALASI : PENDAFTARAN

NO

POKJA

STANDAR

1
2
3
4
5

APK
APK
APK
APK
MKI

I
1.1.2
1.3
2
1

MKI

MKI

8
9

MFK
MFK

2
3

DOKUMEN AKREDITASI
TEMA
Skrining
Pemiliham pasien
Hambatan pelayanan
Desain Proses untuk memberikan pelayanan
Penyampaian informasi tentang jenis pelayanan
Dan cara kualitas yang menjanjikan
Tentang jenis-jenis pelayanan dan waktu pelayanan
Cara/prosedur/sarmut
Komunikasi pasien dan keluarga
Informasi tentang asuhan pelayanan dan cara akses alternatif rujukan
Bahasa sesuai pasien dalam komunikasi
Pengelolaan resiko terhadap pasien, keluarga,pengunjung dan staf
Pengawasan perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola resiko

TASI
DOKUMEN

a.Leaflet
b.Foster
c.Broser
d.Sarmut
e data pasien
a.Leaflet
b.banner
c. Web
Pedoman media informasi
penunjukan penerjemah
Program MFK RS atau rencana induk MFK
Program pengawasan manajemen resiko
fasilitas RS

DOKUMEN
ADA TIDAK

KETERANGAN

DOKUMEN AKREDITASI
INSTALASI : RAWAT INTENSIF

NO
1

POKJA

STANDAR

TEMA

MPO

6.2

Kebijakan & Prosedur Terkait Obat Yang Dibawa Pasien Ke RS

1. Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS
2. Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
FARMASI
RAWAT INAP INTENSIF

HPK

HPK

2.3

Infomasi menolak resvsitasi / BHD

HPK
HPK
HPK

2.5
2.4
5

HPK

6.1

Hak pasien terminal

Hak menegemen nyeri
Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah dimengerti
pasien
Informasi pengobatan / tindakan pelayanan kepada pasien dan
keluarga

HPK

6.2
6.4
8

PPI
PPI
PPI

2
3
5

Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses pelayanan

Mencari second opinion

Persetujuan tindakan kedokteran

Persetujuan tindakan kedokteran
Hak Informasi consent pasien dalam penelitian
Mekanisme koordinasi PPI
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Menurunkan Resiko Infeksi

PPI

7.1

PPI

7.1.1

PPI

3.1
3.2
3.4
3.7
3.8
6
7
5
1
1.1

PPI
PPI
PPI
KPS
KPS

7.3

Sterilisasi yang memadai suatu management laundry dan linen

yang benar
Kebijakan dan Prosedur Proses Pengelolaan Perbekalan yang
Kadaluwarsa dan Menetapkan Penggunaan Ulang Alat Sekali
Pakai
Pelayanan kasus emergensi
resusitasi
BHD/koma
Lansia/anak
Pengelolaan nyeri
Pelayanan akhir kehidupan
pasien beresiko ..gizi
syarat jabatan
uraian tugas mutakhir
pembuangan benda tajam dan jarum

PPI

Isolasi pasien diduga atau di ketahui infeksi menular

PPI

Tersedianya alat pelindung dan bahan desinfektan dan

digunakan secara benar dan tepat

PPI

10

PPI
PPI
PPI
PPI

10.1
10.2
10.3
10.5

Program PPI terintegrasi dengan program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
sueveilance ke ruang perawatan
Angka kejadian infeksi
Menularkan angka kejadian infeksi
Pelaporan monitoring PPI

MFK

MFK

8.2

MFK

11.2

rencana atau implementasi program pemeriksaan,ujicoba dan

pemeliharaan peralatan medis

Rencana implementasi atau program pemeriksaan peralatan

peralatan medis
pendidikan dan pelatihan staf bagi user dan petugas pemelihara

AKREDITASI
DOKUMEN

SPO
Kegiatan Survei
Sistem investigasi outbreak very infeksi

DOKUMEN
ADA TIDAK

KETERANGAN

Penetapan ruang IGD sebagai tempat sterilisasi

SPO
Pengawasan
SPO
Kebijakan
Monitoring + Evaluasi

pola ketenagaan
uraian tugas pegawai
kebijakan
SPO
kebijakan tentang perawatan pasien
penyakit menular
SPO
Pelatihan melayani pasien infeksius
pelatihan
SPO
Pedoman di nilai di SKP

jadwal pemeliharaan
format ceklis monitoring
uji fungsi alat
kartu pemeliharaan
sertifikat atau label kalibrasi
daftar inventaris alat
regulasi tentang penarikan barang
bukti penarikan barang
rencana kerja dan anggaran
regulasi tentang pengopeasian peralatan medis
dan sistem utility