FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DOKTER KELUARGA dr. STEFANUS SURJOKO

KEL. MULYOREJO, KEC. SUKUN
HOTLINE : 0811360215/ 08986352740 (Wati | Angga)
Email: faskesgandum@gmail.com

SURAT PERMOHONAN KERJASAMA

Nomor

: 013/FASKES/SPKJ/X/2015

Perihal

: Permohonan Kerjasama

Malang, 8 Oktober 2015

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit RSIA Permata Bunda
Jl. Sukarno Hatta 75 Malang.
Dengan ini kami selaku pengelola Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dr. Stefanus
Surjoko yang berada dalam naungan PT. Gandum, bermaksud mengajukan bentuk kerjasama
dengan RSIA Permata Bunda untuk Karyawan PT.Gandum maupun keluarga karyawan
dalam fokus penanganan kehamilan, persalinan, dan kesehatan anak dengan ketentuan
sebagai berikut:
1

Karyawan maupun keluarga karyawan PT.Gandum dapat langsung ditangani oleh

pihak RSIA Permata Bunda dengan syarat:
- Dapat menunjukkan kartu tanda pengenal sebagai karyawan PT.Gandum.
- Syarat-syarat prosedural BPJS yang perlu dipenuhi/ dibutuhkan RSIA Permata

Bunda harus dipenuhi oleh pasien dalam waktu 1x24jam.

Untuk kasus di luar kegawatan (UGD) rujukan harus dikeluarkan FKTP dr.

Stefanus Surjoko paling lambat pada hari yang sama pada saat pasien periksa.
Bila terdapat masalah administrasi, RSIA Permata Bunda akan menghubungi/

mengkonfirmasi terlebih dahulu ke HOTLINE FKTP dr.Stefanus Surjoko.

Bila melahirkan di RSIA Permata Bunda, pasien dapat diberikan penawaran untuk
pasang KB dengan Free Jasa Pemasangan, pasien hanya dikenakan biaya alat

kontrasepsi.
Pada kasus tertentu dengan tingkat kesulitan tertentu, pihak RSIA Permata Bunda
akan mengkonfirmasi kepada FKTP dr.Stefanus Surjoko dan Pasien/ Keluarga Pasien
terlebih dahulu mengenai adanya tambahan biaya sebelum melakukan tindakan. Bila
FKTP dr.Stefanus Surjoko dan Pasien/ Keluarga Pasien setuju, maka tindakan akan
dilanjutkan.

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DOKTER KELUARGA dr. STEFANUS SURJOKO
KEL. MULYOREJO, KEC. SUKUN
HOTLINE : 0811360215/ 08986352740 (Wati | Angga)
Email: faskesgandum@gmail.com

Untuk kasus darurat dengan kriteria sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
416/MENKES/PER/II/2011 dalam fokus masalah kehamilan, persalinan, dan

penanganan anak, pasien dapat langsung menuju UGD tanpa melalui rujukan.
Untuk keperluan mendaftarkan kepesertaan BPJS bayi baru lahir, kami mohon
diberikan Surat Keterangan Lahir untuk PT.Gandum maksimal 1x24jam setelah bayi
karyawan lahir. (dapat diberikan kepada karyawan atau keluarga karyawan untuk

dikirimkan ke FKTP dr.Stefanus Surjoko atau via email: faskesgandum@gmail.com)

Hal-hal yang belum tercantum di permohonan ini, akan dimusyawarahkan lebih
lanjut.
Demikian surat ini kami buat sebagai bentuk pelayanan kami terhadap karyawan

PT.Gandum, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

SRI SUDARWATI,S.E.,M.M.
Ka.Sie. Pelayanan Kesehatan

dr. M. HENDRARKO, Sp.KJ.

Penanggung Jawab

Mengetahui,
Departemen Sumber Daya Manusia

AM. HANDOKO
Direktur