PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa
Semester/Tingkat
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Tanggal masuk RS/RB
6. Nomor Rekam Medis
7. Diagnosa medis
8. Bangsal

: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi
:
- Suhu
:
- Respirasi
:
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu
Dosis
Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat
Dosis
Kandungan
Manfaat
1.
2.
3.
4.
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut
:
3) Lingkar kepala
:
4) Lingkar dada
:
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT
:
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
g. Penilaian Status Gizi
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
h. Pola asupan cairan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

i. Cairan masuk
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
j. Cairan keluar
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi
:
Perkusi
:
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
:
2) Insomnia
:
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan
:
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan
:
b) Toileting
:
c) Kebersihan
:
d) Berpakaian
:
4) Bantuan ADL
:
5) Kekuatan otot
:
6) ROM
:
7) Resiko untuk cidera :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung
:
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring
:
b) Duduk
:
4) Tekanan vena jugularis:
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi

:
:
:
:

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2
:
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi
:
b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
:

2) Kurang pengetahuan
:
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung
:
2) Sakit kepala
:
3) Penggunaan alat bantu
:
4) Penginderaan
:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi

:
:

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
:
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat
:
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain

:
:
:
:
:

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi
3) Metode KB yang digunakan
4) Pemeriksaan SADARI
5) Pemeriksaan papsmear

:
:
:
:
:

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
:
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimune

:
:
:
:
:
:

c. Tanda infeksi
:
d. Gangguan thermoregulasi
:
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai

:
:
:
:
:
:
:

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan

C. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
JAM
TTV

GCS

TD
NADI
RR
SUHU
EYE
MOTORIK
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :
Input :
- Minum
: ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan
: ______ ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus
: ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis
berapa plabot infus)
- Metabolisme

: ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL

: ______ ml

Output :
- Urin
- Feses
- Keringat
- IWL
- Cairan NGT
masukkan)

: ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam

: ______ ml (Normal:100 ml/hari)
: ______ ml (Normal:100 ml/hari)
: ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
: ______ ml (Amati jumlah intake yang saudara

TOTAL

: ______ ml

Balance (input output):

Monitoring cairan tiap jam:
JAM
INPUT

OUTPUT
Balance cairan

Minum
Makan
Infus
Metabolisme
Urine
Feses
Keringat
IWL
Cairan NGT
Total

D. DATA LABORATORIUM
Tanggal &
Jam

Jenis
Pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Harga
Normal

Satuan

Interpretasi