INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA

BAGI KADER

FORM2B

PETUNJUK:
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim penilai kecamatan untuk menilai
kader yang membina kelompok TOGA .
2. Setelah kader mengisi kuesioner, tim penilai dari kecamatan melakukan
wawancara kepada kader menggunakan FORM-2B .
3. Jawaban kader atas setiap pertanyaan mendapatkan nilai yang dituliskan ke
dalam kolom A sesuai kriteria penilaian pada kolom B.
4. Tim penilai kecamatan menentukan 3 nominasi dari nilai tertinggi keluargaan
binaan dan kader (Kelompok TOGA).
5. Jika dari 3 nominasi diperoleh nilai yang sama, maka dilakukan penilaian
tambahan dengan menggunakan format nilai tambahan melalui wawancara
kepada kelompok tersebut.

No

Elemen penilaian

Nilai
perolehan
(Kolom A)

Menurut Saudara apa yang dimaksud

dengan Taman Obat Keluarga (TOGA)?

Jawab Taman Obat Keluarga adalah

sekumpulan tanaman, berkhasiat obat
1
untuk kesehatan
keluarga yang
2 disusun

menjadi sebuah taman yang memiliki

3

nilai keindahan.

Kriteria penilaian
(Kolom B)
Jika dapat
menjawab seluruh
kata kunci, nilai =
10.
Jika dapat
menjawab 1-4 kata
kunci, nilai = 5.
Jika tidak
menjawab, nilai = 0.
Yang disebut
dengan kata kunci
adalah kata yang
digarisbawahidan
ditebalkan.

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 1 = 10

No

Elemen penilaian

Nilai
perolehan
(Kolom A)

2
Jawab

Dari

mana

Saudara

mengetahui

informasi tentang TOGA?

Mengetahui

informasi

kesehatan,

Sesama

Kriteria penilaian
(Kolom B)
Jika dapat
menjawab seluruh

dari

Petugas

kader

(melalui

kata kunci, nilai =

10.
Jika dapat

pertemuan kader, arisan,

2 pengajian,

menjawab 1-4

kelas ibu dll), Media (koran, buku,

kata kunci, nilai =

televisi,

majalah,

radio,
3

internet),

Media social (facebook, LINE, WA,

SMS, wechat, path dll), Petugas dari
4
sektor lain (pertanian,
perdagangan,

perindustrian dan lain-lain),5 Keluarga

dan Tokoh masyarakat, agama, ormas

5.
Jika tidak
menjawab,
nilai = 0.
Yang
disebut
dengan kata kunci
adalah kata yang
digarisbawahi dan
ditebalkan.

Swasta (perusahan dan lain-lain).

Nilai Maksimal dari pertanyaan no. 2 = 10

Sudah berapa lama kelompok TOGA
Saudara terbentuk?
(kelompok ini bisa dikembangkan dari
dasa wisma dan kelompok masyarakat

Jawab

>6 bulan, nilai = 10

1-6 bulan, nilai = 5
<1 bulan,nilai = 0

lainnya)
Lebih dari 6 bulan, atau kurang dari 6
bulan.

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 3 = 10

Jelaskan tujuan Saudara membuat TOGA
(Taman Obat Keluarga) !
Tujuan membuat TOGA untuk:

Jika dapat
menjawab seluruh
kata kunci,

No

Elemen penilaian

Nilai
perolehan
(Kolom A)

Mencegah penyakit, memelihara

kesehatan

Kriteria penilaian
(Kolom B)
mendapat nilai =
10.
Jika dapat
menjawab 1kata
kunci, nilai = 5.
Jika tidak
menjawab,
nilai = 0.
Yang disebut
dengan kata kunci
adalah kata yang
digaris bawahi dan
ditebalkan

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 4 = 10

Apa saja menurut Saudara langkahlangkah

pembuatan

Taman

Obat

Keluarga (TOGA)?
Penyiapan lahan, penyiapan macammacam 1

benih,

pemeliharaan

tanaman

penanaman,
2
dan
3

cara

panen.
4
5

Jika dapat
menjawab seluruh
kata kunci, nilai =
10.
Jika dapat
menjawab
1-4 kata kunci,
nilai = 5.
Jika tidak
menjawab,
nilai = 0.
Yang
disebut
dengan kata kunci
adalah kata yang
digaris bawahi dan
ditebalkan.

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 5 = 10

Apa saja syarat membuat ramuan dari
TOGA?

Jika dapat

menjawab 3, nilai

No

Elemen penilaian

Nilai
perolehan
(Kolom A)

a. Mencuci bersih bahan tanaman

obat, alat dan tangan sebelum
membuat ramuan.
b. Menggunakan panci tanah liat
untuk merebus. Sebaiknya tidak
menggunakan panci alumunium.
c. Menggunakan api kecil.

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 6 = 10

Sebutkan jenis tanaman obat yang ada
dalam TOGA kelompok Saudara? (tidak
termasuk

sayur-sayuran

dan

buah-

Kriteria penilaian
(Kolom B)
= 10.
Jika dapat

menjawab 1-2,
nilai = 5.
Jika tidak

menjawab,
nilai = 0.

Jenis tanaman 810, nilai = 10.

Jenis tanaman 17, nilai = 5.
Jika tidak ada,

buahan)

nilai = 0.
8

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 7 = 10

Sebutkan khasiat dari tanaman obat yang
Saudara sebutkan di atas:

Menyebutkan
manfaat tanaman
8-10, nilai = 10.
Menyebutkan
manfaat tanaman
1-7, nilai = 5.
Jika tidak tahu,
nilai = 0.

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 8 = 10

Ceritakan
orientasi/penyuluhan/

Jika dapat

penataran yang telah Saudara lakukan

menjawab seluruh

terhadap keluarga binaan?

Membina dalam pengelolaan TOGA

kata kunci, nilai =

1
(mulai dari penyiapan
lahan sampai ke

pengolahan), Cara meramu tanaman

obat dari TOGA, Menentukan jenis
2

tanaman

obat

keluarga
3

yang

10.
Jika dapat
menjawab
1-2 kata kunci,
nilai = 5.
Jika tidak

No

Elemen penilaian

Nilai
perolehan
(Kolom A)

dimanfaatkan

untuk

gangguan

kesehatan ringan,
Membimbing
pemanfaatan
untuk

peningkatan
4

TOGA

Kriteria penilaian
(Kolom B)
menjawab,
nilai = 0.
Yang disebut
dengan kata kunci

pendapatan

adalah kata yang

digarisbawahi dan

keluarga.

ditebalkan.
10

Nilai maksimal dari pertanyaan no. 9 = 10

Dalam upaya melestarikan kelompok
TOGA, berapa kali Saudara melakukan
orientasi/penyuluhan/penataran terhadap
keluarga binaan?

bulan

nilai = 10
2-6 bulan sekali,

nilai = 5
Belum
nilai = 0

Nilai maksimal dari pertanyaan no.10

= 10
TOTAL NILAI MAKSIMAL = 100
TOTAL NILAI PEROLEHAN

* Total Nilai sebagai kuesioner pada kader =

sekali,

pernah,

FORMAT NILAI TAMBAH

PERTANYAAN
1. Apa saja bentuk pengolahan TOGA setelah dipanen, yang telah saudara

lakukan:
Ya

Tidak

a. Penyimpanan masing-masing jenis tanaman

b. Pengolahan masing-masing jenis tanaman
c. Penyimpanan masing-masing hasil olahan TOGA secara baik
dan benar
d. Pembuatan bibit baru
e. Pemanfaatan hasil TOGA untuk kesehatan
f. Pemanfaatan hasil TOGA untuk pembenihan (melestarikan)
g. Pemanfaatan hasil TOGA untuk tambahan penghasilan
keluarga (mengolah menjadi minuman,makanan dan lain-lain)
dan memasarkannya.
Nilai perolehan
Nilai maksimal
2. Apakah Saudara mengetahui:

7
Ya

a. Cara membuat ramuan tanaman dari TOGA

b. Ramuan untuk gangguan kesehatan ringan

c. Bahan-bahan ramuan tersebut
d. Cara menyiapkan bahan baku ramuan tersebut
e. Cara menyiapkan alat untuk membuat ramuan tersebut
f. Cara pengolahan ramuan tersebut dengan bersih dan sehat
g. Cara menyajikan ramuan tersebut
Nilai perolehan
Nilai maksimal
7

Nama penilai

No HP/Email
Asal Institusi
Tanggal/bulan/tahun

:
:

penilaian

Puskesmas

Tidak