LAPORAN KASUS

NEUROPATI DM
Pembimbing :
dr. Hardi Suryaatmadja, Sp.PD

Oleh: Andya Yudhi Wirawan

1410221008
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang
2015

Indentitas Pasien
Nama : Ny. T K
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Perum Jambewangi Indah II, RT
003/RW 015, Jambewangi, Secang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam

 Datang ke Rumah Sakit pada tanggal

: 13 Agustus 2015 pukul 15.30 WIB
Anamnesis dilakukan secara :
Autoanamnesis pada tanggal 22
Agustus 2015 di Ruang Bougenvile
RST Dr. Soedjono Magelang
Keluhan Utama :
Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri ulu hati dirasakan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu,
nyeri dirasa menjalar sampai ke punggung kanan bagian
belakang dan tembus hingga bagian atas kemaluan sebelah
kanan, nyeri yang dirasakan hilang timbul, terkadang dengan
perubahan posisi duduk atau tidur nyeri dapat timbul.
Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 3 hari yang lalu, makan
dan minum hanya sedikit karena tiap makan dan minum rasanya
mual. Badan terasa menggigil 3 hari ini. Di IGD di periksa GDS
dengan hasil 440 mg/dL. Jari serta telapak tangan dan kaki
terasa kesemutan dan baal. Jika di pegang terkadang terasa
namun juga kadang tidak terasa, hanya kesemutan saja. Pasien
mengaku dalam pengobatan insulin namun selama 3 hari ini
tidak menggunakan insulinnya.
Keluhan mual (+), muntah (+), nyeri perut (-), batuk (-), demam
(-), sakit kepala (-), makan dan minum (N), BAB dan BAK (N).

Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat penyakit batu ginjal sejak tahun 1989,
namun belum pernah dioperasi atau di keluarkan
Pasien memilik riwayat DM kurang lebih sejak 10 tahun yang
lalu, terkontrol dengan obat dari poli penyakit dalam Humalog
20.0.20, ketokonazol, meloxicam 7,5 mg, lansoprazole. Awalnya
pasien tidak mengetahui penyakitnya, sebelumnya pasien hanya
sering buang air kecil dan sering makan terutama nasi pada
malam hari. Pasien mengeluh kedua kakinya terutama bagian
jari sering kesemutan terkadang mati rasa. Terkadang keluhan ini
juga di rasakan di kedua tangannya. Kesulitan untuk melangkah
atau menaiki tangga, menggerakan jari-jarinya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi : Ayah
DM : Ibu
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan :
Merokok : disangkal
Minum alkohol : disangkal
Olahraga : tidak pernah
Gizi : kurang terkontrol

Objektif
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22
Agustus 2015 di Ruang Bougenvile 9.00 WIB
Keadaan Umum : Sakit Ringan
Kesadaran/GCS : Compos Mentis / E4 M6 V5
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu: 36,3 0C
Respirasi : 16 x/menit

Kepala :
Rambut merata, tidak terdapat alopesia
Tidak terdapat deformitas atau hematom
Wajah simetris, tidak terdapat oedem maupun parese

Mata :
Menggunakan kacamata spheris negatif
Eksoftalmus (-), enoftalmus (-), edema (-), TIO tidak
meningkat
Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Pupil isokor, RCL +/+, Reflek kornea +/+

Leher :
Tidak ada pembesaran KGB leher
Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Tiroid

Thorax :
Cor
Inspeksi : Simetris bagian dada kanan dan kiri, tidak tampak
ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS V
Heave (-), ventricular lift (-)
Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV,
Batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS V
Pinggang Jantung di linea parasternal kiri ICS III
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus (+/+)
Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+), Hepar Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA +/
Ekstremitas :
Edema -/-/-/ Sianosis -/-/-/ Akral hangat
CRT < 2 detik
Ekstremitas atas
Gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat
(-), turgor kembali lambat(-), sianosis (-), parestesia (+).
Ekstremitas Bawah
Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh
(-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-), parestesia (+).

Daftar Masalah
Dari anamnesis
Nyeri perut hilang timbul
Nyeri menjalar ke punggung kanan
Riwayat DM
Penggunaan insulin
Kaki baal
Planning Diagnostik
Darah lengkap
Kaki kesemutan
Glukosa, Ureum, kreatinin
Riwayat keluarga DM
SGOT, SGPT

Dari Pemeriksaan Fisik

Parestesia kedua kaki
Assesment sementara
Kolik abdomen, DM tipe 2, Neuropati

Hasil lab 13 Agustus 2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil

WBC

9,8 103/mm3

RBC

4,51 106/mm3

HB

13,5 g/dl

HCT

39,7 %

PLT

282 103/mm3

PCT

0.24 %

MCV

88 um3

MCH

29,9 pg

MCHC

34,4 g/dl

RDW

10,4 %

MPV

8,6 um3

PDW

16,7 %

Diff Count
Referensi
Jenis
20-40
# Lym

Jenis
% Lym

Hasil
18 %

% Mid

9,3 %

1-15

% Gra

72,7 %

50-70

Jenis

Hasil
1,8 103/mm3

Referensi
1,2-3,2

# Mid

0,9 103/mm3

0,1-0,8

# Gra

7,1 103/mm3

2,0-7,8

Hasil

Referensi

Gula darah puasa

272 mg/dl

70-115

Ureum

48 mg/dl

0-50

Creatinin

1,2 mg/dl

0-1,3

SGOT

30 U/l

3-35

SGPT

19 U/l

8-41

Pemeriksaan

Diagnosis
Diabetes Mellitus Tipe 2 +Neuropati diabetika

Planning
Planning terapi
Infus RL 20 tpm
Ranitidin 3 x 1
Ondansentron 2 x 1
Humalog
Lansoprazole 1 x 1
Planning Edukasi
Kontrol gula darah
Olahraga

Tgl 14/08/2015
USG Abdomen

Tgl 18/0/2015
Scan upper abdomen potongan
tegak lurus sumbu tubuh, IS 10
mm, tanpa dan dengan kontras

Kesan:
hepatomegali dengan multiple
abses hepar dd hepatoma
Cholecystitis ringan dengan
susp small cholelithiasis
Susp. Agenesis ren dextra DD
CKD DD ectopic
Gambaran subchronic renal
disease sinistra dengan
simple cyst ren sinistra
Tak tampak kelainan pada
lien, VU

Klinis: hepatomegaly, DD:

Hepatoma absces hepar
Kesan: - tak tampak
gambaran hepatomegaly,
hepatoma, maupun abses
hepar
Severe hidronefrosis dextra
Tak tampak kelainan pada
morfologi hepar, VF, ren
sinistra, lien dan pankreas
Tak tampak lymphadenopaty
para-aortici

 KONSUL: dr. Zamroni Sp.U (Urologi)

Tgl 19/08/2015
BNO
Kesan: - Udara usus dan fecal material prominent
Tampak opasitas bentuk tubuler di proyeksi cavum
pelvis apeks dextra, susp. Ureterolithiasis dextra DD
batu di UVJ
Tampak opasitas bentuk tubuler di proyeksi
paravertebra sinistra setinggi VL 5 susp, ureterolithiasis
sinistra
Sistema tulang baik

NEUROPATI DIABETIKUM
International Consensus Meeting for
the Outpatient Management of
Neuropathy
Adanya gejala dan/atau tanda
disfungsi saraf perifer pada pasien
diabetes setelah eksklusi penyebab
lainnya. Diagnosis tidak dapat dibuat
tanpa pemeriksaan klinis yang
seksama pada anggota gerak,
hilangnya gejala bukan berarti
mengindikasikan hilangnya tanda.

Epidemiologi
Epidemiologi dan perjalanan neuropati
diabetik masih belum banyak diketahui.
Prevalensi meningkat sesuai usia dan
lebih sering dijumpai pada pasien
diabetes melitus tipe 2 dibandingkan
diabetes melitus tipe 1. Prevalensi
tertinggi neuropati diabetik terjadi pada
penderita diabetes lebih dari 25 tahun.

Klasifikasi
Neuropati

Neuropati
simetris
Neurop
ati
diabetik
perifer

Nyeri
neurop
ati akut

Neuropati
asimetris
Neurop
ati
otono
m

Amiotrofi
diabetik
(neuropati
motorik
proksimal)

Mononeur
opati
kranial

Radikulop
ati trunkal

Pressu
re
palsie
s

Patogenesis

Hiperglikemia
berkepanjang
an

Peningkatan
aktivitas jalur
poliol
sintesis
advance
glycosilation
end products
(AGEs)
aktivasi
protein
kinase C
(PKC).
pembentukan
radikal bebas

Kurangnya
Vasodilatasi
(Vasokonstri
ksi)

A. Faktor metabolik
Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Bahwa
hiperglikemia menyebabkan kadar glucose intra seluler yang meningkat,
sehingga terjadi kejenuhan (saturation) dari jalur glikolitik yang biasa
digunakan (normal usedglycolitic pathway).
Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu
terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi
sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi
fruktosa.
Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui
mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah akibat
akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik
intraseluler sehingga mengakibatkan edem saraf.
Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke
dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung
menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan
menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi NaK-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat
terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi
gangguan transduksi sinyal pada saraf.

B. Kelainan Vaskular
Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan
kerusakan mikrovaskular. Hiperglikemia persisten
merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang
disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas
ini membuat kerusakan endotel vaskular dan
menetralisasi NO, yang berefek menghalangi
vasodilatasi mikrovaskular.
Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut dapat
melalui penebalan membrana basalis, thrombosis pada
arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit
dan berkurangnya deformabilitas eritrosit,
berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan
resistensi vascular, stasis aksonal, pembengkakan dan

C. Mekanisme imun
Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120
penyandang DM tipe 1 memiliki complement fixing antisciatic
nerve antibodies dan 25% DM tipe 2 memperlihatkan hasil
yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut
berperan pada pathogenesis ND. Bukti lain yang menyokong
peran antibodi dalam mekanisme patogenik ND adalah adanya
antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM.
Autoantibody yang beredar ini secara langsung dapat merusak
struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa di deteksi
dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya
penumpukan antibody dan komplemen pada berbagai
komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran
proses imun pada pathogenesis ND.

D. Peran Nerve Growth Factor

(NGF)
NGF diperlukan untuk mempercepat dan
mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada
penyandang diabetes, kadar NGF serum
cenderung turun dan berhubungan dengan
derajat neuropati.
NGF juga berperan dalam regulasi gen substance
P dan calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP).
Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi,
motilitas intestinal dan nosiseptif, yang
kesemuanya itu mengalami gangguan pada ND.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Gangguan sensorik

rasa baal
rasa geli
seperti memakai sarung tangan
sering menyerang distal anggota gerak (terutama anggota gerak
bawah)
Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala di atas.

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam

menentukan diagnosis nyeri neuropati diabetik.

riwayat nyeri
lokasi nyeri
kualitas nyeri
distribusi nyeri
bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau sentuhan
faktor yang meringankan atau memperberat.
Pasien dapat memberi keluhan lebih dari satu tipe nyeri

Gangguan motorik

gangguan
koordinasi
parese proksimal
dan atau distal
gerakan halus
tangan terganggu
mudah tersandung
kedua kaki mudah
bertabrakan.

Gejala otonom
gangguan berkeringat
perasaan melayang pada
posisi berdiri
batuk atau bersin
Impotensi
sulit ejakulasi, ejakulasi
retrograde
sulit menahan buang air
besar atau kecil
konstipasi
gangguan adaptasi dalam
gelap dan terang.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan
pada semua sistem tubuh
tekanan darah dan denyut jantung.
pemeriksaan denyut nadi perifer
Bila ada keluhan lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi.
Pemeriksaan kulit dilakukan terutama pada daerah kaki, apakah ada
luka yang sembuhnya lambat atau ulkus.

Pemeriksaan neurologi
saraf kranial, tonus otot, kekuatan, adanya fasikulasi, atrofi,
pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles. Observasi
mengenai cara berjalan, berjalan di tempat, berjalan dengan jari kaki
dan tumit. Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan
vibrasi, temperatur, raba dan pemeriksaan propioseptif.

Pemeriksaan Laboratorium
Periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah gula darah dan
HbA1c pada diabetes tidak terkontrol
dengan baik atau yang belum
diketahui.

Pemeriksaan Imaging
CT mielogram adalah suatu pemeriksaan
alternative untuk menyingkirkan lesi
kompresi dan keadaan patologis lain di
kanalis spinalis pada radikulopleksopati
lumbosakral dan neuropati torakoabdominal.
MRI digunakan untuk menyingkirkan
aneurisma intracranial, lesi kompresi dan
infark pada kelumpuhan n.okulomotorius

Elektromiografi (EMG)
KHS motorik dimonitor dengan amplitude dari
CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau
diukur kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan
hantar saraf menggambarkan kehilangan serabut
saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan
biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan
lengan. Hal ini mencerminkan degenerasi serabut
saraf berdiameter besar, yang tergantung dari
panjangnya saraf. KHS motorik tak boleh menurun
lebih dari 50% dibandingkan dengan nilai rata-rata
normal

Pencegahan Neuropati Diebatika

Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah
Pengendalian Glukosa Darah
Hal yang pertama dapat dilakukan adalah
pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c
ssecara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar
dipertahankan dibawah 7%. Di samping itu
pengendalian factor metabolic lain seperti
hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai
komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.
Diet dan olahraga teratur

Non medika mentosa

Foot Hygiene
Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya
dengan seksama.
Perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk
mencegah terjadinya amputasi. Caranya adalah :
Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus
dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan
handuk yang lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati terutama
diantara jari-jari kaki.
Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada
luka, kemerahan, pembengkakan.
Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan
sampai luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi.
Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya
agar supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki.

 Diet agar mencapai berat badan ideal

Fisioterapi
TENS (Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation) adalah stimulasi listrik yang
digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang
digunakan frekuensi rendah untuk
menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan
nyeri neuropatik, menurunkan edema dan
memperbaiki ulkus pada kaki.
Program exercise, dapat mencegah terjadinya
kontraktur, spasme otot dan atrofi otot. Dapat
melakukan olahraga seperti berenang dan
sepeda.

Medika Mentosa
Pengobatan sebaiknya diberikan untuk
memperbaiki neuropati atau berlanjutnya
komplikasi dari DM.
Langkah pertama yang dapat dilakukan
adalah kontrol glikemik dimana dengan
upaya menurunkan gula darah ke level
yang normal untuk mencegah kerusakan
yang lebih lanjut; diperlukan monitoring
gula darah, pengaturan diet dan exercise.

 Aldose reduktase inhibitor

Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi
menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan
cara memblok pemecahan glukosa yang spesifik melalui
jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.
Asam alfa lipoik (ALA)
Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat
meningkatkan fungsi endotel vaskuler. ALA merupakan
antioksidan enzimatik yang penting yaitu glutation yang
berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat
menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam
dosis 1200 mg iv per hari. ALA juga dapat menurunkan
glycosylated hemoglobin melalui penurunan gula darah.

 Imunoglobulin (IVIg)
Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor
yang digunakan untuk penyakit autoimun. IVIg merupakan
immunoglobulin yang berasal dari darah donor dengan titer
antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus
dan toksin.
Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek
netralisasi terhadap system imun pasien. IVIg dosis besar
(2g/kgBB) terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit
imun. Efek immunomoduler IVIg adalah inhibisi complement
deposition dan neutralisasi sitokin.
Efek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit
kepala, nausea dan hipotensi.

 NSAID
Menghambat enzim siklooksigenase sehingga
konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 menjadi
terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2
isoform disebut COX-1 dan COX-2.

Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat yang diberkan

berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg
2x/hari. Efek samping yang sering adalah tukak
lambung yang kadang disertai anemia karena
perdarahan lambung.

Antidepresan Trisiklik (TCA)

Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan
norepinefrin di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system
modulasi nyeri endogen.
Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu
memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan
trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan
noradrenalin oleh reseptor presineptik.
Anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT
(autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan
konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga
meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan
konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan
jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas
adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri berkurang.

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors

(SSNRI)
SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk
pengobatan neuropati diabetik, dan juga
venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan
menargetan serotonin dan norepinefrin,
obat ini dapat mengobati nyeri yang
timbul karena neuropati diabetik dan juga
mengobati depresi jika ada.

Metilkobalamin
Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin
B12 yang mempunyai efek merangsang proteosintesis
sel-sel Schwann dan dengan jalan transmetilasi dapat
menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson
saraf dan memperbaiki transmisi sinaps.
Mempromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki
aktivitas Na-K-ATPase. Dengan jalan transmetilasi
dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi
regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi
pada saraf. Dosis 3x250 ug metilkobalamin.