LEMBAR OBSERVASI KEBERSIHAN TANGAN FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Rumah Sakit
: Bethesda Yogjakarta
Depart/ Ruangan : .
Tanggal
:../../
Auditor
:..
Mulai
: Selesai :
Lamanya Audit
: .................
Note
:

Staff

Momen

1
2
3
4
5

Action

Glove

Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak

FIVE MOMENT KEBERSIHAN TANGAN

Sebelum menyentuh pasien
Sebelum prosedur aseptic
Setelah prosedur atau menyentuh cairan atau
produk darah
4. Setelah menyentuh pasien
5. Setelah menyentuh area sekitar pasien
1.
2.
3.

Staff

Momen

1
2
3
4
5

Dilakukan

1
2
3
4
5

Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak

1
2
3
4
5

Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak

1
2
3
4
5

Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak

1
2
3
4
5

Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak
Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Dilakukan

Melepas

Tidak
Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak
Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak
Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak

1
2
3
4
5

Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak
Dilakukan

Rub

Tidak

Dgn Air

Dilakukan

Dilakukan

1
2
3
4
5

Menggunakan

Dilakukan

Dilakukan

1
2
3
4
5

Rub

Dilakukan

Dilakukan

1
2
3
4
5

Glove

Dilakukan

Dilakukan

1
2
3
4
5

Action

1
2
3
4
5

Rub

Menggunakan

Dgn Air

Melepas

Tidak
Dilakukan