Perihal :

Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wajo
di
Sengkang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: dr. Sostro Mulyo, Sp.PD
Alamat
: Jl. Poros Siwa Palopo, Kel. Bulete, Kec. Pitumpanua, Kab.
Wajo
Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 23 September 1981
Jenis Kelamin
: Laki laki
Tahun Lulusan
: Dokter Umum, Fak. Kedokteran UNHAS tahun 2005
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fak. Kedokteran UNHAS
tahun 2013
Nomor STR
: 7311401313036153
Nomor Rekomendasi OP :
23/12/IDI WAJO/III/2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik dengan
alamat :
1. RSUD Siwa, Jl. A. Djaja No.1 Siwa, Kec. Pitumpanua, Kab. Wajo
2. Jl. Poros Siwa Palopo, Kel. Bulete, Kec. Pitumpanua, Kab. Wajo
3. RS Prima Husada, Jl. Ahmad Yani Sengkang, Kab. Wajo
Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :
a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari
fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak
2 (dua) lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Siwa, 15 Maret 2014

dr. Sostro Mulyo, Sp.PD

Perihal :
Permohonan Surat Izin
Praktik (SIP)
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan
Perizinan
Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Wajo
di
Sengkang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: dr. Sostro Mulyo, Sp.PD
Alamat
: Jl. Poros Siwa Palopo, Kel. Bulete, Kec. Pitumpanua, Kab.
Wajo
Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 23 September 1981
Jenis Kelamin
: Laki laki
Tahun Lulusan
: Dokter Umum, Fak. Kedokteran UNHAS tahun 2005
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fak. Kedokteran UNHAS
tahun 2013
Nomor STR
: 7311401313036153
Nomor Rekomendasi OP :
23/12/IDI WAJO/III/2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik dengan
alamat :
1. RSUD Siwa, Jl. A. Djaja No.1 Siwa, Kec. Pitumpanua, Kab. Wajo
2. Jl. Poros Siwa Palopo, Kel. Bulete, Kec. Pitumpanua, Kab. Wajo
3. RS Prima Husada, Jl. Ahmad Yani Sengkang, Kab. Wajo
Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :
a. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Wajo;
b. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari
fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak
2 (dua) lembar;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Siwa, 28 Maret 2014

dr. Sostro Mulyo, Sp.PD

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: dr. Sostro Mulyo, Sp.PD
Alamat
: Jl. Poros Siwa Palopo, Kel. Bulete, Kec. Pitumpanua, Kab.
Wajo
Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 23 September 1981
Jenis Kelamin
: Laki laki
Tahun Lulusan
: Dokter Umum, Fak. Kedokteran UNHAS tahun 2005
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fak. Kedokteran UNHAS
tahun 2013
Nomor STR
: 7311401313036153
Dengan ini menyatakan bahwa BENAR mempunyai tempat praktik dengan alamat
:
1. RSUD Siwa, Jl. A. Djaja No.1 Siwa, Kec. Pitumpanua, Kab. Wajo
2. Jl. Poros Siwa Palopo, Kel. Bulete, Kec. Pitumpanua, Kab. Wajo
3. RS Prima Husada, Jl. Ahmad Yani Sengkang, Kab. Wajo
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatian
Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Siwa, 28 Maret 2014

dr. Sostro Mulyo, Sp.PD