KUESIONER SURVEI

HUBUNGAN PERAN PEREMPUAN DALAM

KEPUTUSAN SEKSUAL TERHADAP KEHAMILAN
REMAJA YANG TIDAK DIHARAPKAN PADA
PASANGAN PERNIKAHAN DINI PERIODE 20132015 DI KOTA MAKASSAR

KOTA MAKASSAR
PROVINSI SULAWESI SELATAN
AGUSTUS 2015

A. NOMOR KUESIONER
B. DESA/KELURAHAN
C. KECAMATAN
1. BIRINGKANAYA
6. MARISO
11. TAMALATE

D.
E.
F.
G.
H.

: __________
: _______________________________________
:

2. BONTOALA
3. MAKASSAR
4. MAMAJANG
7. PANAKKUKANG
8. RAPPOCINI
10. TAMALANREA
12. UJUNG PANDANG
13. UJUNG TANAH

5. MANGGALA
9. TALLO
14. WAJO

NAMA RESPONDEN : _______________________________________

ALAMAT
: _______________________________________
NO. TELEPON/HP
: _________________________
STATUS PERKAWINAN
: 1. Menikah2. Cerai Hidup
3. Cerai Mati
USIA
: ________ THN

I. LAMA USIA PERNIKAHAN : ___________

J. LAMA TINGGAL/MENETAP DI KELURAHAN INI : ____________ Tahun
K. JUMLAH ANAK
: ___________
L. USIA ANAK PERTAMA

: ___________

M. USIA ANAK KEDUA

: ___________

N. USIA ANAK KETIGA : ___________

O. AGAMA

: 1. Islam
4. Hindu

2. Protestan
5.Budha

3. Katolik
6.Lainnya:

P. SUKU BANGSA/ETNIS
:
1. Bugis
2. Makassar
3.
Toraja
4. Mandar
5. Luwu
6.Jawa
7.Duri
8.Selayar
9. Lainnya, sebutkan : .
Q. WAKTU WAWANCARA : HARI /TANGGAL : _________________
JAM MULAI
: _________________

ASPEK KEHAMILAN DAN SEKSUALITAS

1. Apakah kehamilan pertama yang anda alami merupakan kehamilan yang
diharapkan?
1. Ya langsung ke nomor 5 2.Tidak
2. Apakah

anda/suami anda menggunakan kontrasepsi untuk menghindari

kehamilan?
1. Ya
2.Tidak

3. Uraikan alasan anda, mengapa anda tidak ingin hamil ?

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................................................................
4. Jika tidak, apakah anda lanjutkan atau terminasi setelah diketahui adanya
kehamilan?
1. Lanjutkan
2.Terminasi
5. Apakah dalam melakukan kontak seksual, anda sering mengalami seks yang

tidak diinginkan?
1

1. Tidak Pernahlangsung ke nomor 10

2. Jarang(<2x seminggu)

3. Sering (>2x seminggu)

6. Uraikan alasan anda, mengapa anda tidak ingin melakukan seks pada saat itu?

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................................
7. Apakah seks yang tidak diinginkan yang anda rasakan disertai dengan
kekerasan?
1. Hanya paksaan
3. Tanpa paksaan, tidak menolak karena
merasa tidak sopan
2. Disertai dengan kekerasan
8. Apakah suami anda menghargai pilihan anda jika anda menolak melakukan

seks ?
1. Ya
2.Tidak
9. Apakah anda meyakini agama yang menyebutkan istri tidak boleh menolak
ajakan suami untuk melakukan kontak seksual?
1. Ya
2.Tidak
10. Apakah Anda/Suami anda menggunakan kontrasepsi untuk menghindari
kehamilan?
1. Istri
2.Suami
3. Tidak
11.
Apa kontrasepsi yang anda gunakan ?
Kondom
3. Implan
5. Intauterine Device
Pil KB
4. Injeksi
6. Tubektomi/Vasektomi
Apakah kontrasepsi yang digunakan merupakan kesepakatan bersama atau
tidak ?
1. Ya
2.Tidak
13. Jika penggunaan kondom dan pil KB, apakah rutin / tidak
1. Ya
2.Tidak
14. Uraikan alasan anda jika tidak digunakan rutin
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................................................................
12.

ASPEK PENDIDIKAN
15. Apakah pendidikan tertinggi yang ditamatkan?
1. Tidak pernah sekolah

2. Tidak tamat SD/Paket A/sederajat

3. Tamat SD/Paket A/sederajat 4. Tidak tamat SLTP/Paket B/sederajat
5. Tamat SLTP/Paket B/sederajat
6. Tidak tamat SLTA/Paket C/sederajat
7. Tamat SLTA/Paket C/sederajat
8. Tidak tamat perguruan
tinggi
9. Tamat Diploma I
10. Tamat Diploma II
11. Tamat Diploma III
12.Tamat Diploma IV/S1
2

13. Tamat S2/S3

Apakah berupaya mendapatkan/meningkatkan pengetahuan selama
pernikahan?:

16.

Upaya menambah pengetahuan

Tidak
perna
h

Jaran
g

Serin
g

Selal
u

A. Mengikuti kegiatan pelatihan, kursus, penyuluhan,

dan sejenisnya

B. Mengikuti kegiatan kelompok/perkumpulan seperti

pengajian, peguyuban, karang taruna, dan
sejenisnya

C. Membaca media cetak (Koran, majalah, buku, atau

sejenisnya), mengakses media elektronik
(menonton televisi, mendengarkan radio)

D. Mencari/mendapatkan informasi/pengetahuan
melalui internet

Apakah anda mengikuti konseling pernikahan sebelum menikah?

1. Ya
2. Tidak
18. Sebutkan apa saja anda ketahui tentang komplikasi medis dan dampak
sosial negatif resiko kehamilan bagi remaja ?
17.

Tidak
Tahu

Tahu

B. Cacat Bawaan

C. Anemia

D. Preeklampsia

E. BBLR

F. Depresi post partum

G. Pendidikan anak yang terbatas

H. Pendidikan Ibu yang terbatas

Uraian
A. Aborsi

Bagaimana perbedaan tingkat pendidikan yang dimiliki suami anda?

Suami lebih terdidik dibanding istri
3. Suami istri memiliki tingkat
pendidikan sama
2. 2. Istri lebih terdidik dibanding suami
19.

ASPEK HUBUNGAN EMOSIONAL SUAMI-ISTRI

20. Seberapa kenal anda dengan suami anda sebelum menikah ?
Tidak Kenal
3. Kenal Baik (>6 bulan mengenal)
Baru Kenal (<6 bulan mengenal)
4. Berpacaran
Apakah anda menikah merupakan pilihan anda ?
1. Ya
2. Tidak, dijodohkan
22. Seberapa sering anda berbagi waktu bersama dengan suami anda ?
Jarang
3. Hanya di malam hari
21.

Kadang-kadang

4. Sering

Apakah suami anda mendukung anda jika anda mengalami konflik dengan
kerabat keluarga ?
1. Ya
2. Tidak
24. Seberapa jauh usia anda dengan suami anda ?
< 3 tahun
3. 6 tahun-10 tahun
3 tahun-6 tahun
4. > 10 tahun
23.

Uraikan alasan anda untuk menikah di usia muda

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................................................................
26. Seberapa puas anda dengan pernikahan yang dimiliki?[Lingkari angka
jawaban responden Pada skala 1 -10, semakin besar nilainya menunjukkan
semakin puas]
25.

Sangat Tidak
Puas

10000

Sangat Puas

ASPEK URUSAN RUMAH TANGGA

27. Apakah anda bekerja ?

1. Ya
2. Tidak langsung ke nomor 30
28. Jika bekerja, aktvitas apakah yang menggunakan waktu lebih banyak sejak
pernikahan ?
1. Mengurus rumah tangga lebih banyak dibanding bekerja
2. Bekerja lebih banyak dibanding dengan mengurus rumah tangga
29. Apakah pekerjaan anda?
1. Petani
2. Pedagang Warung Rumahan 3.
Pengusaha/Kontraktor besar
4. Buruh kasar/pembantu
5. Pedagang Kaki Lima 6.
Pegawai
honorer
7. Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Guru/dosen
9.Pedagang
warung/kaki lima
10. Pegawai/karyawan swasta
11. Profesional
12. Lainnya, tuliskan ............
30. Apakah pekerjaan suami anda?

1. Petani
2. Pedagang Warung Rumahan 3.
Pengusaha/Kontraktor besar
4. Buruh kasar/pembantu
5. Pedagang Kaki Lima 6.
Pegawai
honorer
7. Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Guru/dosen
9.Pedagang
warung/kaki lima
4

10. Pegawai/karyawan swasta

12. Lainnya, tuliskan ............

11. Profesional

Apakah suami anda juga mengurus urusan rumah tangga ?

1. Ya
2. Tidaklangsung ke nomor 32
32. Bagaimana pembagian urusan rumah tangga dengan suami anda?
1. Suami dominan dalam urusan rumah tangga
2. Istri dominan dalam urusan rumah tangga
33.
Bagaimana pembagian pembelajaan rumah tangga dengan suami anda?
1. Suami dominan dalam penentuan pembelanjaan rumah tangga
2. Istri dominan dalam penentuan pembelanjaan rumah tangga
34. Berapa rata-rata pendapatan Rumah Tangga dalam sebulan?
1. > 10.000.00
2. 5.000.000 10.000.000
3. 2.000.000 5.000.000
4. 1.000.000 2.000.000
5. < 1.000.000
35.
Uraikan pandangan anda tentang penghasilan anda berhubungan dengan
pemahaman anda tentang kecukupan kekayaan?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................................................................
31.

ASPEK WAWASAN GENDER

36. Bagaimana tanggapan anda terhadap uraian di bawah ini ?
Uraian

Setuj
u

Tidak
setuju

A. Suami tidak wajib membantu istri untuk mengurus anak

dan urusan rumah tangga lainnya

B. Istri tidak dibolehkan untuk bekerja untuk

penghasilannya sendiri

C. Anak perempuan tidak dibolehkan untuk kapan dan

dengan siapa dia menikah

D. Jika kondisi keuangan dalam keadaan sulit, anak laki-laki

lebih diutamakan untuk disekolahkan dibanding anak
perempuan

E. Jika istri berbeda pendapat dengan suami, istri harus

menyetujui pernyataan suami

Apakah anda membenarkan

berdasarkan uraian di bawah ini

37.

pemukulan

suami

terhadap

istri

Uraian

Setuj
u

Tidak
setuju

I. Jika keluarga istri tidak memberi uang, perhiasan, atau

lainnya

jika

J. Jika istri menolak untuk berhubungan intim

K. Jika suami tidak menyukai hasil masakan istrinya

L. Jika istri tidak patuh terhadap perintah suami

M. Jika istri menggunakan kontrasepsi tanpa

sepengetahuan suami

N. Jika istri mengabaikan tugasnya untuk menjaga anak

dan urusan rumah tangga lainnya

O. Jika suami mulai kehilangan kepercayaan terhadap istri

Uraikan pandangan anda tentang penghasilan anda berhubungan dengan

pemahaman anda tentang kecukupan kekayaan?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................................

38.

TERIMA KASIH BANYAK

ATAS KERJASAMA YANG SAUDARA/I BERIKAN
R. NAMA PEWAWANCARA : .......................................
S. Jam Selesai
: .......................................
T. Nomor Telpon PEWAWANCARA : .......................................
PERNYATAAN SURVEYOR : "Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan
wawancara dengan jujur terhadap responden terpilih sesuai dengan metodologi survei,
serta instruksi yang telah diberikan. Saya bertanggungjawab atas hasil wawancara ini dan
BILA TERJADI KESALAHAN, saya bersedia memperbaikinya. BILA TERJADI
KECURANGAN/PENIPUAN, saya tidak
berhak menerima honor
DAN akan
mengembalikan uang transport yang sudah saya terima."
Nama pewawancara

: .......................

HP pewawancara

: .......................
Tandatangan

EVALUASI PEWAWANCARA
(Wajib diisi oleh pewawancara)
S. Apakah responden bisa membaca?
1. Ya
2. Tidak
T. Apakah wawancara dilakukan dalam Bahasa Indonesia atau bahasa lain?
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa lainnya
3. Campuran (Bahasa Indonesia & Bahasa lainnya)
U. Apakah ada orang lain dalam wawancara tersebut?
1. Ada
2. Tidak ada
V. Siapakah orang lain tersebut? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
1. Suami/anggota keluarga laiN dalam satu rumah tinggal
2. Tetangga
3. Aparat desa (Kepala Desa atau Lurah/Sekdes/RT/RW)
4. Lainnya,..................................
W.Apakah orang lain tersebut ikut campur dalam proses wawancara?
1. Tidak
2. Ya, tapi sedikit
3.

Ya,

banyak
X. Apakah responden terlihat mau bekerjasama dalam wawancara ini?
1. Sangat kurang
2. Kurang mau
3. Ya, cukup

4.

Ya, sangat
AA. Secara umum apakah responden kesulitan memahami pertanyaanpertanyaan yang diajukan?
1. Ya, hampir semua pertanyaan
2. Ya, sebagian besar
3. Ya, kira-kira setengahnya
4. Ya, kira-kira seperempatnya
5. Ya, Kira-kira 10 persen

6. Ya, tapi di bawah 10 persen

7

7. Hampir semuanya dapat dipahami dengan baik

BB. Menurut penilaian anda, seberapa jujur responden dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan?
1. Sangat jujur 2. Cukup jujur
3. Kurang jujur
4. Tidak jujur

Paraf Pewawancara : ..................................................

LEMBAR KONTROL

LEMBAR KONTROL

CELEBES RESEARCH CENTER

(CRC)

CELEBES RESEARCH CENTER

(CRC)

NO. KUESIONER

: _______________________

Nama Responden

: _______________________

Nama KK

: _______________________

Alamat lengkap

: _______________________

Email: Celebesresearchcenter@yahoo.com
Telp. 0411 - 446680

Ibu/Bapak Yth.
Terimakasih atas partisipasi dalam survei ini. Kami mohon
Ibu/Bapak menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini
petugas kami akan menghubungi Ibu/Bapak untuk
memastikan bahwa Ibu/Bapak telah diwawancarai.
Lembaran ini boleh Ibu/Bapak buang jika dalam jangka
waktu 2 (DUA) MINGGU setelah Ibu/Bapak diwawancarai
petugas kami tidak ada yang datang.

: _______________________
: _______________________
: _______________________

Semua data yang Ibu/Bapak berikan kami jamin

kerahasiannya.

: _______________________
Telpon

: _______________________

Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Ibu/Bapak dapat

menghubungi kami pada nomor telepon di atas
Nama & TTD Pewawancara

Nama & TTD Responden

Nama Responden

: ___________________________

Nama Kep. Keluarga

: ___________________________