Lampiran 6

Pittsburgh Sleep Quality Index

Nama (inisial) :
Umur

Jenis kelamin :

Petunjuk : pertanyaan pertanyaan berikut berkaitan dengan kebiasaan tidur

anda selama 1 minggu terakhir saja. Jawaban harus menunjukkan jawaban yang
paling akurat untuk sebagian besar malam selama 1 minggu terakhir.

1
2

Selama 1 minggu terakhir, jam berapa Anda pergi ke tempat tidur?

Selama 1 minggu terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda bisa mulai tidur

terlelap? ..
Selama 1 minggu terakhir, jam berapa biasanya anda bangun di pagi hari?

..
Selama 1 minggu terakhir, berapa jam anda benar-benar tertidur di malam hari? (
hal ini mungkin berbeda dari jumlah jam yang Anda habiskan di tempat tidur )

5.

Selama 1 minggu terakhir, Tidak ada

Sekali

Sekali atau

Tiga

seberapa

dalam

dua

atau lebih

seering

kali

kali

anda

selama

mengalami kesulitan tidur

minggu

semingg

dalam

dalam

karena Anda

terakhir

seminggu

seminggu

a. Tidak biasa tidur dalam

waktu 30 menit
b. Bangun
di

tengah

malam atau dini hari

c. Harus bangun untuk ke
kamar mandi
d. Tidak bisa

bernafas

dengan nyaman
e. Batuk atau mendengkur
f.
g.
h.
i.
j.
6.

keras
Merasa terlalu dingin
Merasa terlalu panas
Mengalami mimpi buruk
Merasa nyeri atau sakit
Alasan lain, jelaskan

..
Selama 1 minggu terakhir,
seberapa

sering

menggunakan
untuk
7.

Anda

obat

membantu

tidur
Anda

tidur?
Selama 1 minggu terakhir,
seberapa

sering

anda

kesulitan

terjaga

saat

mengemudi, makan, atau

terlibat

dalam

kegiatan

sosial?
Tidak ada
masalah

Masala
h kecil

sama

Masalah

Masalah

lumayan

besar

besar

sekali
8.

Selama 1 minggu terakhir, Baik

Cukup

Agak

Sangat

seberapa

baik

buruk

Buruk

yang
9.

besar

masalah

sudah

anda

selesaikan?
Selama 1 minggu terakhir,
bagaimana
kualitas

Anda
Anda

menilai
secara

keseluruhan?

10

Apakah Anda mempunyai

teman atau pasangan di

Tidak ada

Teman di Pasangan

Teman

teman

kamar

sekamar

tempat

yang lain

tapi

tidur yang

tidak

seranjang

sama

di

tempat tidur?

11.

Jika

Anda

memiliki

pasangan atau teman di

tempat

tidur

tanyakan

seberapa sering dalam 1

minggu terakhir Anda:
a. Mendengkur keras
b. Jeda panjang antar
nafas ketika tidur
c. Menggerakgerakkan
kaki

atau

menyentak

saat tidur
d. Mengigau
e. Kegilisahan
tidur, jelaskan

lain

saat

Tidak ada

Sekali

Sekali atau

Tiga

selama

dalam

dua

atau lebih

minggu

semingg

dalam

dalam

terakhir

seminggu

seminggu

kali

kali

Penilaian PSQI
PSQI telah dimodifikasi dalam 9 pertanyaan (merupakan nilai yang diambil untuk
penilaian), sedangkan pertanyaan no 10 tidak berkontribusi pada penilaian PSQI.
Dalam skor PSQI terdapat 7 komponen yang dijumlahkan untuk menghasilkan
global skor (0-21). Skor yang tinggi menunjukkan kualitas tidur yang buruk.
a. Komponen I : subyektif kualitas tidur (pertanyaan no 9)
Sangat baik
0
Cukup baik
1
Agak buruk
2
Sangat buruk
3
Komponen 1 skor :.........

b. Komponen II : tidur latensi (pertanyaan no 2 dan 5a)

Pertanyaan no 2
<15 menit
0
16-30 menit
1
31-60 menit
2
>60 menit
3
Pertanyaan no 5a
Tidak ada selama 1 minggu
0
Sekali dalam seminggu
1
Sekali atau dua kali dalam seminggu
2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
3
Komponen skor pertanyaan no 2 dan no 5a adalah subskor komponen 2
skor:
0
0
1-2
1
3-4
2
5-6
3
Komponen 2 skor :.........

c. Komponen 3 : durasi tidur (pertanyaan no 4)

>7 jam
0
6-7 jam
1
5-6 jam
2
<5 jam
3
Komponen 3 skor :.........
d. Komponen 4 : tidur efisiensi (pertanyaan no 1, 3, dan 4)
Tidur efisiensi = (jumlah jam tidur/jumlah jam di tempat tidur) x 100%
Jumlah jam tidur : jawaban pertanyaan no 4
Jumlah jam di tempat tidur : dihitung dari jawaban pertanyaan no 1 dan 3
>85%
0
75-84%
1
65-74%
2
<65%
3
Komponen 4 skor :.........
e. Komponen 5 : gangguan tidur (pertanyaan no 5b-5j)
Tidak ada selama 1 minggu
0
Sekali dalam seminggu
1
Sekali atau dua kali dalam seminggu
2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
3
Jumlah skor pertanyaan no 5b-5j
0
0
1-9
1
10-18
2
19-27
3
Komponen 5 skor :.........
f.

Komponen 6 : penggunaan obat tidur (pertanyaan no 6)

Tidak ada selama 1 minggu
0

Sekali dalam seminggu

1
Sekali atau dua kali dalam seminggu
2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
3
Komponen 6 skor :.........
g. Komponen 7 : disfungsi tidur di siang hari (pertanyaan no 7 dan no 8)
Pertanyaan no 7
Tidak ada selama 1 minggu
0
Sekali dalam seminggu
1
Sekali atau dua kali dalam seminggu
2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
3
Pertanyaan no 8
Tidak ada masalah sama sekali
0
Masalah kecil
1
Masalah lumayan besar
2
Masalah besar
3
Jumlah skor pertanyaan no 7 dan 8
0
0
1-2
1
3-4
2
5-6
3
Komponen 7 skor :.........
PSQI global skor : jumlah skor 7 komponen :........
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) merupakan hak cipta oleh
Daniel J. (The Hartford Institute for Geriatric Nursing) Sebuah instrumen baru
untuk penelitian tidur dan penelitian psikiatri.
(Buysse, 1989 : 193)