TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU
Kolom
Perbaikan
196511081989022001
GELAR DEPAN
NAMA
ENING SISWANTI
GELAR BELAKANG
TEMPAT LAHIR
BANYUMAS
TANGGAL LAHIR
08-11-1965
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Wanita
TMT CPNS
01-02-1989
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-02-1991
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
IV/a / 01-10-2004
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP
E 726688
LOKASI KERJA
TANGGAMUS
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
FUNGSIONAL_TERTENTU
NAMA JABATAN
Guru Pembina
TMT JABATAN
01-10-2004
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom
Perbaikan
Suami ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
SUPRIHARYADI
REMBANG / 02-03-1964
TANGGAL MENIKAH
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
KETERANGAN
STATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
PNS
NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah
NAMA
JENIS
KELAMIN
STATUS
ANAK
STATUS
PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT
GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
1
2
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA
TAHUN
BULAN
TMT GOLONGAN
IV/a
01-10-2004
II/c
01-02-1989
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
JENIS KP
Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
D-III PENDIDIKAN
SMA
SMP
SEKOLAH DASAR
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
GELAR
DEPAN
GELAR
BELAKANG
KETERANGAN
JENIS JABATAN :
INSTANSI KERJA
UNIT KERJA
JENIS JABATAN*
NAMA JABATAN
TMT JABATAN
TANGGAL SK
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
NOMOR SK
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
=1
- NON FORMAL
=2
NO
TIPE
DIKLAT *
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT
(JAM)
JENIS DIKLAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
30
Pemerintah Kab.
Banjarnegara
PEMERINTAH KAB.
BANJARNEGARA
30
Pemerintah Kab.
Banjarnegara
PEMERINTAH KAB.
BANJARNEGARA
SKJ PELAJAR
30
Pemerintah Kab.
Banjarnegara
PEMERINTAH KAB.
BANJARNEGARA
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
NO
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
TANGGAL SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG
STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
YA
BELUM
YA
2a.
BELUM
YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?
3a.
BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?
BAIK
RUSAK
HILANG
3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?
ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS
BELUM