PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK
KEUCHIK GAMPONG COT GEULUMPANG

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 145 / 025 / 2012
Keuchik Gampong Cot Geulumpang Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur Provinsi
Aceh,dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Orang Tua/Wali

: M. NATSIR JUNED

Tempat/Tanggal Lahir : Matang Peulawi, 12-10-1963

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Alamat Sekarang

: Dusun Geulumpang Gampong Cot Geulumpang

Kecamatan Peureulak Kab.Aceh Timur

Adalah benar Orang Tua/ Wali dari :

Nama

: Amrizal

Tempat/tanggal lahir

: Pasir Putih, 08-02-1993

Pekerjaan

: Mahasiswa Fakultas KIP Geografi

NIM

: 1106101040002

Alamat sekarang

: Jln.Inong Balee No.65,Darussalam

Yang kehidupan sosial ekonominya kurang mampu dengan penghasilan rata-rata perbulan
Rp.1.500.000,-(satu juta lima ratus rupiah) dan menanggung 7(tujuh) orang.
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Beasiswa melalui
Universitas Syiah Kuala.

Cot Geulumpang, 21 September 2012

Keuchik Gampong Cot Geulumpang
Kecamatan Peureulak

(MUSLIM IBRAHIM)