PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

1. Nama bioskop

2. Alamat

3. Nama pengelola

4. Jumah karyawan

5. Izin Usaha Nomor

6. Tanggal pemeriksaan

7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk
komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.
N
O
1
I.

VARIABEL UPAYA
2
PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN

A. UMUM
1. Lokasi

2. Lingkungan /
Halaman

B. KONSTRUKSI
UMUM
I. Lantai

BOBO
T

KOMPONEN YANG
DINILAI

NILA
I

SKOR
E

[
] Terhindar
dari pencemaran
lingkungan
[
] Tidak
terletak didaerah
banjir
[
] Bersih
[
] Tidak
terdapat genangan
air
[
] Air limbah
mengalir dengan
lancar

[
] Bersih
[
] Bahan kuat,
kedap air,
permukaan rata
[
] Tidak licin

5
5
4
3
3

3
3
2

2. Dinding

3. Atap

4. Langit - langit
2

5. Pintu
3
6. Pagar
II. BAGIAN DALAM
RUANG
PERTUNJUKAN
1. Kursi

2. Gang / lalu lintas

3. Pintu bahaya /
darurat

[
] Tidak
memungkinkan
terjadinya genangan
air miring kearah
saluran pembuangan
[
] Bersih
[
] Berwarna
terang
[
] Tidak
bocor / kuat
[
] Tidak
memungkinkan
terjadinya genangan
air
[
] Tinggi dari
lantai min 2.5 m

2
5
5
6
4

[
] kuat
[
] Berwarna
terang
[
] kuat
[
] Dapat
mencegah masuknya
serangga dan tikus

[
[

5
5

] Kuat
] Terpelihara

[
] Kuat
[
] Lebar min
40cm
[
] Sandaran
kursi tidak tegak
lurus (ergonomi)
[
] Jarak kursi
terdepan dengan
layar min 6m
[
] Lebar lalu
lintas utama min
1.6m
[
] Lebar lalu
lintas keliling ruang
pertunjukan min
50cm
[
] Lalu lintas
antara baris kursi
untuk jalan penonton
ketempat duduk nya
min 40cm
[
] Lebar min
1.6m, tinggi 1.8m,

3
6
4

3
3
2
2
4

4. Ventilasi

5. Pencahayaan

6. Proyektor

7. Layar

III. FASILITAS SANITASI

I. Jamban

dan dapat membuka

[
] Letak pintu
bahaya sebelah
kanan dan kiri
[
] Terdapat
lampu merah
dengan tulisan yang
jelas "Pintu Darurat"
[
] Terdapat
perlengkapan untuk
mengatur sirkulasi
udara
[
] Kondisi
udara terasa
nyaman / tidak
panas
[
] Sistim
pencahayaan tidak
menimbulkan
kesilauan
[
] Tersedia
penerangan untuk
pembersihan
[
] Kuat
penerangan pada
setiap tangga 3 rc
[
] Tidak
bergetar
[
] Gambar
terlihat jelas
[
] Pertukaran
udara pada ruang
proyektor baik
[
] Berwarna
putih dengan
pinggiran berwarna
gelap
[
] Tinggi dasar
layar sejajar dengan
pemandangan pada
kursi terdepan
[
] Bersih dan
terpelihara
[
] Jumlah
jamban min 1 buah
untuk 60 kursi
[
] Jamban pria
dan wanita terpisah
[
] Tersedia air
bersih yang cukup

3
2
5
3
2

3
2
2
2

[
] Tersedia air
bersih min 5 rc
2. Peturasan

3. Tempat sampah

4. Pembuangan air
limbah

IV. Lain -lain

1. Kotak P 3 K

2. Pemadam
kebakaran

TOTAL BOBOT

100

Mengetahui,
Penanggung jawab bioskop

[
] Tersedia air
yang cukup
[
] Bersih, tidak
berbau, dan
terpelihara
[
] Jumlah
peturasan min 1
buah untuk 80 kursi
[
] Tersedia
tempah sampah,
sampah dengan
jumlah yang cukup
[
] Permukaan
bagian dalam halus
dan dilengkapi
penutup
[
] Saluran air
limbah dengan
sistim tertutup,
kedap air
[
] Air limbah
mengalir dengan
lancar
[
]
Dihubungkan dengan
riol kota atau diolah
dalam SPAL
[
] Tersedia min
1 kotak P3K yang
berisi obat-obatan
sederhana
[
] Tersedia alat
pemadam kebakaran
yang berfungsi baik
dan mudah
dijangkau
[
] Terdapat
penjelasan tentang
cara penggunaan
nya

1
4
4
2

10

TOTAL SCORE

......................................
Petugas / Pemeriksa

(........................................)

(........................................)

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP

1.

Komponen yang dinilai ( kolom 4 )

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana
tercantum pada komponen yang dinilai. Maka nilainya adalah 0 (nol).
sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai
yang tercantum pada kolom 5.

2.

Variabel upaya ( kolom 2 )

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol)
sampai dengan 100.

3.

Skore ( kolom 6 )
Skore adalah perkalian antara bobot ( kolom 3 ) dengan nilai yang diperoleh
( kolom 5 )

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP
1.

Bioskop dinyatakan BAIK SEHAT apabila memperoleh nilai

sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing
variabel, upaya adalah seperti tabel berikut :

I
60%

VARIABEL UPAYA
II
III
70%
80%

IV
85%

QUISIONER
DATA PENGAMBILAN SANITASI BIOSKOP
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DATA UMUM
Nama bioskop
:
Nama penanggung jawab
:
Alamat bioskop
:
Luas area dan bangunan
:
Nomor izin usaha
:
Jumlah Kursi
:
Jumlah pengunjung rata-rata perhari :
Jumlah karyawan
a. Pria
:
b. Wanita
:
9. Jumlah karyawan yang memiliki kartu kesehatan :
10. Struktur Organisasi
:

II.

DATA KHUSUS
a. Sarana dalam ruangan
1. Jenis absorben yang dipakai?

..

..

2. Bahan isisan apa saja yang digunakan untuk absorben?

...
....
b. Pengolahan limbah padat
1. Jenis limbah padat apa saja yang dihasilkan?

..

..
2. Apakah tersedia tempat penampungan sampah sementara?

..

.
3. Berapa volume rata rata limbah padat (sampah) yang dihasilkan
setiap harinya?

...

..
4. Bagaiman acara mengelola limbah padat tersebut (pengumpulan,
pemisahan, pemngangkutan dan pengolahan)?

..

..
c. Pengolahan limbah cair
1. Pernahkah dilakukan pemeriksaan air di bioskop ini?

..

..
2. Jika pernah, parameter apa yang diperiksa?

..

..

3. Berapakah rata rata volume limbah cair yang dihasilkan setiap

harinya?

..

..
4. Bagaiman cara pengolahan limbah cair yang dihasilkan?

..

..
d. Fasilitas lain
1. Berapa kali ruang pertunjukkan dibersihkan dalam 1 minggu?

..

..
2. Bagaimana cara membersihkan kursi pertunjukkan agar tidak menjadi
tempat bersarangnya serangga?

..

..
3. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kelembaban udara? jika pernah,
bagaimana hasilnya?

....
...............................................................

e. Pekerja dan APD

1. Berapa jumlah petugas kebersihan
a. Halaman
:
......
......
APD yang digunakan
:
......
......
b. Ruang dalam dan luas bioskop :
......

......
APD yang digunakan
:
......
......
c. Pengolahan sampah dan limbah cair
:
......
......
APD yang digunakan
:
......
......
2. Berapakah jumlah petugas pengoprasi proyektor
:
......
......
APD apa yang digunakan
:
......
......
3. Apakah semua pekerja mendapatkan jaminan asuransi kesehatan:
......
......