Nama : .......................................................................................... Tempat/Tgl lahir : .......................................................................................... Pendidikan Terakhir : .......................................................................................... Alamat : ........................................................................................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) DEPKES, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku DEPKES. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 12 Oktober 2012 Yang Membuat Pernyataan, Materai (