Kak Novi Data PDF
Kak Novi Data PDF
TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU
Kolom
Perbaikan
198211092010122003
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
A.Md.Kep
TEMPAT LAHIR
JAKARTA
TANGGAL LAHIR
09-11-1982
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Kristen
JENIS KELAMIN
Wanita
TMT CPNS
01-12-2010
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-05-2012
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
II/d / 01-10-2014
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
01
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
null
NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP
Q 159950
Kementerian Kesehatan
LOKASI KERJA
JAKARTA
SATUAN KERJA
Kementerian Kesehatan
UNIT KERJA
SEKRETARIAT JENDERAL
FUNGSIONAL_TERTENTU
NAMA JABATAN
Perawat Pelaksana
TMT JABATAN
01-08-2014
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom
Perbaikan
Suami ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
TANGGAL MENIKAH
09-06-2012
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
KETERANGAN
STATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
PNS
NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA
JENIS
KELAMIN
STATUS
ANAK
STATUS
PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT
GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA
TAHUN
BULAN
II/c
II/d
TMT GOLONGAN
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
AI-13015004286
27-08-2014
JENIS KP
01-12-2010
HK.02.02/II.2-1/9631/2015
29-08-2014
10
01-10-2014
Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
D-III KEPERAWATAN
SMA
SMP
SEKOLAH DASAR
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
GELAR
DEPAN
GELAR
BELAKANG
A.Md.Kep
KETERANGAN
JENIS JABATAN :
INSTANSI KERJA
UNIT KERJA
JENIS JABATAN*
NAMA JABATAN
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
TMT JABATAN
TANGGAL SK
NOMOR SK
Kementerian Kesehatan
KEMENTERIAN KESEHATAN
Perawat Pelaksana
01-08-2014
01-08-2014
Kementerian Kesehatan
Perawat Pelaksana
01-08-2014
22-07-2014
010260/2014
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
=1
- NON FORMAL
=2
NO
TIPE
DIKLAT *
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT
(JAM)
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
NO
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG
STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
YA
BELUM
YA
2a.
BELUM
YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?
3a.
BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?
BAIK
RUSAK
HILANG
3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?
ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS
BELUM