Indah Datawedswd
Indah Datawedswd
TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU
Kolom
Perbaikan
198101012010122001
GELAR DEPAN
NAMA
INDAH SUSANTI
GELAR BELAKANG
AMK
TEMPAT LAHIR
JAKARTA
TANGGAL LAHIR
01-01-1981
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Wanita
TMT CPNS
01-12-2010
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-04-2012
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
II/d / 01-10-2014
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
01
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
null
NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP
Q 159932
Kementerian Kesehatan
LOKASI KERJA
JAKARTA
SATUAN KERJA
Kementerian Kesehatan
UNIT KERJA
FUNGSIONAL_TERTENTU
NAMA JABATAN
Perawat Pelaksana
TMT JABATAN
01-08-2014
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom
Perbaikan
Suami ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
TANGGAL MENIKAH
M. ELIANDIKA TUMPIAS.
JAKARTA / 30-06-1978
12-11-2006
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
KETERANGAN
STATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
PNS
NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA
JENIS
KELAMIN
JAKARTA / 19-01-2007
STATUS
ANAK
AK
STATUS
PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT
GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
1
2
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
II/d
X
II/c
MASA KERJA
TAHUN
BULAN
10
TMT GOLONGAN
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
01-10-2014
AI-13015003064
27-08-2014
JENIS KP
Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)
01-12-2010
Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
D-III KEPERAWATAN
SMK
SMP
SEKOLAH DASAR
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
GELAR
DEPAN
GELAR
BELAKANG
AMK
KETERANGAN
JENIS JABATAN :
INSTANSI KERJA
Kementerian Kesehatan
UNIT KERJA
JENIS JABATAN*
NAMA JABATAN
Perawat Pelaksana
TMT JABATAN
TANGGAL SK
01-08-2014
22-07-2014
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
NOMOR SK
HK.02.02/II.3-2/010320/2014
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
=1
- NON FORMAL
=2
NO
TIPE
DIKLAT *
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT
(JAM)
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
NO
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG
STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
YA
BELUM
YA
2a.
BELUM
YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?
3a.
BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?
BAIK
RUSAK
HILANG
3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?
ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS
BELUM