PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU

Kolom
Perbaikan

196903192000031003

GELAR DEPAN
NAMA

NASIR

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

S.Pd.K

TEMPAT LAHIR

SINTANG

TANGGAL LAHIR

19-03-1969
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Kristen

JENIS KELAMIN

Pria

TMT CPNS

01-03-2000
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS

01-08-2001
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

III/d / 01-04-2013

S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2011
KEDUDUKAN HUKUM

Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

01
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

ALAMAT

DS MANIS RAYA KECSEPUAK RT 15/07

NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi

11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

J 175560

II. DATA POSISI DAN JABATAN

INSTANSI INDUK

Kementerian Agama

LOKASI KERJA

SEPAUK

SATUAN KERJA

Kementerian Agama Wilayah Kanreg Jakarta

UNIT KERJA

KANTOR KEMENAG KAB. SINTANG

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_TERTENTU

NAMA JABATAN

Guru Muda

TMT JABATAN

01-04-2013

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

Kolom
Perbaikan

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Istri ke-

PNS

NIP BARU*

NAMA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

MARGARETA ETA

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

KETERANGAN
STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari
PNS
Istri

NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah

NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

MUTIAWAN APRIMINGUS

/ 18-04-1993

WINDA DWIJULISTYA

/ 26-07-1998

JENIS
KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

STATUS
ANAK

STATUS
PENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK SEKOLAH

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO

GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA

TMT GOLONGAN

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

JENIS KP

01-04-2013

AI-13018002853

20-03-2013

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

TAHUN

BULAN

11

III/d

III/c

Kw.14.1/2/KP.07.1/375/2011

31-03-2011

01-04-2011

FG. 13018001150

29-03-2011

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

III/b

Kw.14.1/2/KP.07.1/442/2009

31-03-2009

01-04-2009

FG. 13018001351

25-03-2009

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

III/a

Kw.14.1/2/KP.07.1/656/2007

13-04-2007

01-04-2007

FG. 0250001027

27-03-2007

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

II/c

Kd.14.05/1/KP.07.1/187/2003

17-04-2003

01-04-2003

FB. 0250000406

31-03-2003

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO

Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS

S-1 PENDIDIKAN AGAMA

KRISTEN

12-05-2011

S-1 PENDIDIKAN AGAMA

KRISTEN

12-05-2011

AK.0020110

STT Khatulistiwa

S.Pd.K

D-III AGAMA

01-02-1994

17/D.III/94

ATI PONTIANAK

A. Md

SMA

30-05-1990

14 OC oh 0404633

SMAN SEPAUK SINTANG

SMP

03-06-1987

14 OB ob 0094797

SMPN SEPAUK SINTANG

SEKOLAH DASAR

22-05-1984

14 OA oa 340239

SDN LENGKENAT KECAMATAN SEPAUK SINTANG

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

JUDUL PENULISAN ILMIAH

GELAR
BELAKANG

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

GELAR
DEPAN

PENDIDIKAN*

S.Pd.K

KETERANGAN
JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

- FUNGSIONAL UMUM

=4

TMT JABATAN

TANGGAL SK

NOMOR SK

Kementerian Agama

KANTOR KEMENAG KAB. SINTANG

Guru Muda

01-04-2013

10-01-2011

Kw.14.1/2/KP.07.6/200/2011

Kementerian Agama

KANTOR KEMENAG KAB. SINTANG

Guru Pertama

01-04-2009

12-01-2009

Kw.14.1/2/KP.07.6/281/2009

Kementerian Agama

KANTOR KEMENAG KAB. SINTANG

Guru Pertama

01-04-2007

31-01-2007

Kw.14.1/2/Kp.07.6/162/2007

Kementerian Agama

Guru Muda

01-04-2003

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO

NOMOR SERTIFIKAT

TANGGAL

TAHUN

NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

=1

- NON FORMAL
=2

NO

TIPE
DIKLAT *

JENIS DIKLAT

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT
(JAM)

KKG

48

TANGGAL DIKLAT

NO SERTIFIKAT

INSTANSI

INSTITUSI PENYELENGGARA

Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan

DEP. PENDIDIKAN NASIONAL

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL
JENIS UNIT KESEHATAN*

RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*

DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

NO

*) Jenis Bidang Studi

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

SUDAH

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

BELUM

JENIS BIDANG
STUDI *

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR

IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI

RUMAH?

YA
BELUM

YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik

APAKAH ANDA PERNAH

2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS?

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)

BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?

3a.

BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?

BAIK
RUSAK
HILANG

3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?

ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS

BELUM