PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM

Sultan Agung
NOMOR /2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Menimbang :
a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan

mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c.

Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien.

d. Bahwa dalam Upaya

peningkatan mutu dan keselamatan Pasien

Rumah Sakit Islam Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik,

perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Islam Sultan Agung.
Mengingat :
1. Undang-Undang
Rumah Sakit

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang

pokok-pokok Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien

RS
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Keputusan MENKES RI No: HK. 03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan
kelas Rumah Sakit Islam Sultan Agung
7. SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: YM.02.3.5.846 tentang Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
8. Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung No.
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Semarang.
9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung
No.090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang pengangkatan direksi
Rumah
Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) masa bakti 2009-2013
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Kedua

Kebijakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Peraturan ini ini.
Ketiga

Direktur

Rumah

perencanaan,monitoring,

sakit
dan

berpartisipasi

pengawasan

dalam
program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat

:Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap

mutu dan keselamatan pasien

Ke lima

Pelaksanaan

Program

peningkatan

mutu

dan

keselamatan pasien Rumah Sakit

Islam Sultan Agung

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan

Komite Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Keenam

Keputusan ini berlaku

ditetapkannya,

selam dua

tahun sejak tanggal

di evaluasi setiap tahun dan apabila di

kemudian

hari

ternyata

terdapat

kekeliruan

dalam

penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana

mestinya
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal ................ 2014
Direktur
Rumah Sakit Islam Sultan Agung,

dr.H. Masyudi, AM
lampiran
peraturan direktur no RSI Sultan Agung no /2014
tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
sakit Islam Sultan agung semarang

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di
seluruh unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib
dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit
terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya
insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut
dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Kebijakan Khusus

1.

Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi
gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien

2.

Jenis indicator

mutu yang dilaksanakan di rumah sakit

jenis indicator mutu pelayanan terdiri atas

yaitu

: Indikator Area Klinis,

Indikator ,Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien,

Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure

3.

Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator

, Kamus Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi

indikator mutu, Validasi.,

Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat

pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut

(monitoring dan evaluasi) indikator mutu.

Dan Pelaporan ke direksi dan

yayasan
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan
oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan
pedoman,penduan,kebi jakan

dan

SPO

mutu dan keselamatan

dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien Rumah

5.

sakit
Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan
secara regular

menerima dan menindaklanjutu

laporan tentang

pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien

6.

Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya

pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak
sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru
dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Rancangan proses

yang baik adalah :

a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan
medic, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan
rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS

g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari
RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu
terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan
system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan
petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan
cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu
dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan
dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit
ke komite keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11.
Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di
rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan
pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan estndar keselamatan pasien
15.

Rumah

sakit

wajib

seluruh

tenaga

yang

menjalan

kan

pelayanan bekerja berdasarka estndar yang yang berlaku

16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian
insiden ,KPC,KNC,KTD,KTC DAN
maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama

, sentinel event dalam waktu

komite

keselamatan

pasien

RS

mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan

Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan

monitoring

dan

evaluasi

pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien

19. Model

dari

mempertahankan

Peningkatan

Mutu

dab

keselamatan pasien us diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE,

ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

20.

Dukungan sistem informasi

bersifat

mutu dan keselamatan pasien

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia,

harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam

Pengumpulan data
21.
Rumah sakit melaksanakan

bidang

Program alokasi sumberdaya

bnerupa sumberdaya manusia dan alat teknologi support.

22. . Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam
perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya.
23. .Approval berupa
peran Direktur dan governance/pemilik
menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui
media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi,
sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan
dengan metodologi PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu)
tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya

Direktur,
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Dr.H.MASYHUDI AM,.M.Kes