DATA DIRI

FOTO 4X6

Data Pribadi Peserta

NamaLengkap

: YUSIF FIKRI IHZA MAHENDRA

Nama Lain

: YUSIF

Telekode Nama

: PG-01

Status

: PINRU

Tanggal Lahir

: 25 NOPEMBER 2003

Tempat Lahir

: BLITAR

Kewarganegaraan

: INDONESIA

Apakah Anda Memiliki

Kewarganegaraan Lain?

: TIDAK

Kartu Identifikasi
Nasional
No. Keamanan Sosial
Amerika
No. ID Pembayar Pajak
Amerika

: ( Tidak di isi )
: ( tTidak di isi )
: ( tTidak di isi )

Alamat Tempat Tinggal

Kota/Kab

JL. MENUR RT 2 RW 2 BULU KALIPANG

KEC. SUTOJAYAN
: BLITAR

Provinsi

: JAWA TIMUR

Kode Pos

: 66172

Apakah Alamat Pengiriman Surat Sama?

TIDAK

No. Telp/ HP

No. Telp/ HP Lain

: 082 140 503 377

Alamat Email

: yusif.iza.73@gmail.com

Apakah anda punya

paspor?

085 655 130 299

*Jika iya, lengkapi data di bawah ini. Jika tidak lanjut ke

halaman 3

Jenis Paspor
No. Paspor

No. Pemesanan Paspor

Asal Paspor
Kota

Negara

Tanggal Pembuatan

Tanggal Habis Masa

Berlaku
Pernah Kehilangan
Paspor?

DATA ORANG TUA

Nama Lengkap
Ayah
Tanggal Lahir

: ARI BUDI SANTOSO

Nama Lengkap Ibu

: FARIDA ARIANI

Tanggal Lahir

: 30 SEPTEMBER 1976

: 17 JANUARI 1972

Apakah ada kerabat yang tinggal di Amerika?

TIDAK

*Sertakan Fotocopy Kartu Keluarga

DATA PESERTA FINAL EJSC 2K15

NAMA
Foto

YUSIF FIKRI IHZA MAHENDRA

ASAL SEKOLAH/ KELAS

Berwarna

SD NEGERI KALIPANG 01 / V (LIMA)

4X6

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

BLITAR, 25 NOPEMBER 2003
No. Telepon / HP

: 085 655 130 229

Email

: yusif.iza.73@gmail.com

Facebook

: Yusif Ihza

Twitter

: Yusif Ihza

Tinggi Badan

: 151 CM

Berat Badan

: 50 KG

Ukuran Sepatu
Ukuran Baju

: 38
: S / M / L / XL / 2XL*

Prestasi yang pernah

: 1. Juara I PA Gel I, EJSC Kab. Blitar 2015

Diraih dalam pramuka

2. .................................................................................................
(EJSC maupun di luar EJSC)
3. .................................................................................................

4. .................................................................................................

5. .................................................................................................
* WAJIB DIISI DENGAN BENAR DAN SESUAI DENGAN PRIBADI PESERTA FINAL EJSC 2015
* Setelah di lengkapi kemudian di scan dan dikirim ke email:
sekrefinalejsc@gmail.com File asli di print, dan wajib di bawa ketika Technical
Meeting Final EJSC 2015