Definisi keselamatan pasien

The Institute of Medicine, 2000

Vincent, 2006

The World Health Organisation,

2011
The National Advisor Group pada
Safety of Patient in England, 2013

Pencegahan sesuatu yang

membahayakan pasien
Penghindaran, pencegahan dan
perbaikan dari hal yang merugikan
atau menumbulkan kecederaan
yang berasal dari proses
kesehatan
Mengurangi resiko dari hal yang
tidak diperlukan dan membayakan
pada pelayanan kesehatan
Mencegah hal yang membayakan
pada suatu pelayanan yang
diharapkan untuk membantu.

Model Swiss cheese serta kegagalan laten dan aktif

Model ini menjelaskan konseptual bagaimana kegagalan suatu sistem
atau kejadian yang tidak diharapkan terjadi. Ini terdiri dari bagian
pengamanan, barrier dan pertahanan yang berfungsi secara simultan
untuk mencegah peristiwa yang tidak diinginkan terjadi. Model ini
seperti layaknya setiap lapisan keju dengan banyaknya lubang
potensial pada setiap lapisan.
Ketika terjadi suatu kecelakaan atau insiden, ini disebabkan karena
lubang-lubang di setiap lapisan berbaris sehingga lintasan kesempatan
kecelakaan terbuka dan dengan demikian sangat mungkin terjadinya
kecelakaan pada suatu pelayanan.
Kegagalan aktif dan laten keduanya dapat terjadi dalam perawatan gigi
primer. Kegagalan aktif mencakup tindakan tidak aman yang dapat
langsung dihubungkan dengan kecelakaan (misalnya, kesalahan dokter
gigi); dan kegagalan laten adalah faktor penyebab yang mungkin
terjadi dalam jangka waktu yang panjang sebelum akhirnya
menyebabkan sebuah insiden keselamatan pasien yang sebenarnya
(misalnya, kurangnya penjelasan awal untuk staf klinis baru di praktek
dokter gigi)
Penelitian terbaru telah mengubah model keju Swiss pada pelayanan
kesehtan spesifik yang berhubungan dengan insiden keselamatan
pada pelayanan kesehatan merugikan. Sanders memberikan nama
untuk berbagai irisan yang digunakan sebagai hambatan dan
perlindungan untuk mencegah efek samping yang terjadi dalam
perawatan
kesehatan.
Sebelum
terjadinya
peristiwa
yang

membhayakan tersebut,
berikut:

terdapat pemicu yang melewati lapisan

Kebijakan / prosedural

Professional

Tim

Individu

Lingkungan

Peralatan.

Modifikasi model ini digunakan untuk membuatnya lebih spesifik pada

pengaturan perawatan kedokteran gigi primer di mana peristiwa yang
merugikan terjadi karena 'lubang' di lapisan pelindung. Model hipotetis
ini menunjukkan bagaimana lubang di satu lapisan keju tidak akan
selalu menyebabkan kesalahan, namun bila lubang-lubang tersebut
berbaris di lintasan dari kegagalan aktif dan laten maka suatu
kegagalan pelyanan kesehatan dapat terjadi.

QuickTime and a
decompressor
are needed to see this picture.

1. Pasien datang untuk mencabut gigi premolar pertama rahang

atas kiri dan kanan sebagai suatu bagian rencana perawatan
ortodonti.

2. Dokter gigi baru membuka suatu praktik klinik, induksi yang

dilakukan pendek dan tidak menutupi kebijakan izin yang
ditentukan. Tidak dilakukan persetujuan pada pasien. Faktor
kebijakan dan prosedural.
3. Dokter gigi bekerja dengan perawat yang masih melakukan
pelatihan; dia seorang yang pemalu dan tidak ingin bertanya
tentang apa yang dilakukan oleh dokter gigi. Faktor tim atau
professional.
4. Dokter gigi terlambat dan memiliki masalah dalam kehidupan
pribadinya (dia akan melakukan perceraian). Dia hanya melihat
secara sekilas pada surat rujukan dan memberikan anestesi
lokal. Faktor lingkungan atau individu.
5. Dokter gigi batu saja menerima telfon dari klinik ortodonti untuk
menklarifikasi keperluan dilakukannya ekstraksi gigi untuk
pasien yang berbeda. (premolar kedua pada maksila) faktor
lingkungan: Dokter gigi terdistraksi oleh hal ini.
6. Dokter gigi keliru saat melakukan ekstraksi gigi kedua rahang
atas, perawat melihat apa yang terjadi tetapi tidak merasa
mampu untuk mempertanyakan tindakan dokter gigi: gigi yang
salah diekstraksi. Insiden keselamatan pasien.

Kesalahan sistem

Tabel 2. Mengurangi kesalahan dengan perubahan sistem

Metode
untuk
mengurangi
kesalahan
Mengurangi
kerumitan

Definisi

Upaya untuk mengurangi

jumlah langkah dalam tugas
dapat mengurangi risiko
kesalahan, hal ini tidak selalu
dapat dilakukan pada situasi
klinis yang kompleks

Contoh pelayanan gigi

primer

Harus ada sistem di

tempat untuk memastikan
bahwa semua obat
darurat tidak kadaluarsa
dan siap digunakan setiap
saat; dengan cara
pemberian dibuat jelas
untuk semua staf

Mengoptimalka
n pengolahan
informasi

Meningkatkan pemahaman dan

mengurangi ketergantungan
pada memori jangka pendek
saja. Penggunaan checklist dan
protokol akan sangat berguna.

Memperkenalkan protokol
operasi situs yang benar
dan checklist untuk
digunakan selama
ekstraksi gigi

Penggunaan
secara bijak

Catatan singkat rumah sakit

yang sekarang sebagian besar
berbasis komputer, ini
mengurangi kesalahan dalam
penulisan resep obat seperti
tulisan tangan klinisi yang
kadang sulit dimnegerti, dan
dokter hanya bisa meresepkan
dosis sesuai sistem yang sudah
ditentukan.

Penggunaan catatan
pasien elektronik dalam
praktek gigi

Pengunaan
kendala

Kendala fisik, misalnya tidak

mungkin untuk menempatkan
tiga cabang steker listrik ke
soket dua pin. Atau menghapus
konsentrasi kuat obat dari klinik
pengobatan

The 2009 National Patient

Safety Agency
menyarankan untuk
menggunakan konsentarsi
tinggi midazolam untuk
sedasi sadar

Mengurangi
efek samping
yang tidak
diinginkan dari
perubahan

Ketika adanya obat, peralatan

atau prosedur baru
diperkenalkan, penting bahwa
semua anggota staf terlatih
pada hal tersebut; jika tidak
maka kejadian kesalahan dapat
meningkatkan

Ketika mesin x-ray baru

diperkenalkan untuk
praktek, pelatihan staf
untuk penggunaan mesin
sangat penting

Konsep never events

Konsep tidak pernah kejadian diciptakan oleh Departemen Kesehatan

Inggris pada tahun 2009; ini merupakan ungkapan yang diberikan
untuk, insiden keamanan keselamatan pasien yang serius, besar dan
tidak dapat dicegah yang seharusnya tidak terjadi jika langkahlangkah pencegahan yang tersedia telah dilaksanakan oleh penyedia
layanan kesehatan.

Ada 25 definisi yang tepat tentang konsep 'tidak pernah kejadian.

Beberapa ini merupakan konsep 'tidak pernah terjadi' yang berpotensi
relevan dengan praktek kedokteran gigi (walaupun beberapa khas
teknik sedasi sadar). Ini termasuk:
1. Operasi pada sisi yang salah (biopsi, prosedur radiologi)
A. Panduan yang menyatakan bahwa beberapa prosedur ekstraksi
gigi yang salah akan dihitung sebagai tidak pernah kejadian,
tetapi bahwa mereka hanya lolos jika dianggap prosedur bedah,
yaitu:
Apakah prosedur melibatkan sedasi atau anestesi umum?
Apakah prosedur melibatkan perubahan permanen untuk
fisiologi?
Apakah pasien mempertimbangkan prosedur menjadi bedah?
Will hasil jaringan parut (tidak peduli seberapa kecil)?