PENILAIAN KINERJA PERAWAT DALAM

MODEL PRAKTEK
KEPERAWATAN PROFESIONAL
Filed under: Uncategorized Tinggalkan komentar
Januari 26, 2012

PENILAIAN KINERJA KEPALA RUANGAN

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

: .
: .
: .

Nama Perawat
Kepala Ruangan
Semester/tahun

A. PERENCANAAN
Petunjuk:

Penilai

: Dosen

Waktu

: saat bimbingan

Cara evaluasi

Nilai 1 jika dikerjakan

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. VISI
N
o

Skor
Aspek yang Dinilai

Kepala ruangan menetapkan visi ruangan

MPKP

Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah

sakit

Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di

masa depan)

Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat

Y
a

tida
k

Keterangan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

2. MISI
N
o

Skor
Aspek yang Dinilai

Kepala ruangan
menetapkan misi

Misi yang ditetapkan

sesuai dengan visi yang
hendak dicapai

Misi disusun dalam

bentuk rangkaian kegiatan
mencapai visi

Misi disosialisasikan
kepada semua staf perawat

Y
a

Keterang
an

tida
k

Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai:

3. FILOSOFI
N
o
1

Aspek yang Dinilai

Menyusun filosofi ruangan

Sko
r

Keterangan

Filosofi sesuai dengan filosofi

rumah sakit

Filosofi disosialisasikan
kepada semua staf perawat

Filosofi menjadi pedoman

kegiatan pelayanan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

4. RENCANA HARIAN
No

Aspek yang Dinilai

Menyusun Rencana Harian

setiap kali dinas

Mencantumkan tanggal dinas

di Rencana Harian

Urutan kegiatan disusun

secara kronologis

Tercantum kegiatan
manajerial

Tercantum kegiatan asuhan

Rencana Harian dikerjakan

secara konsisten

Skor

Keterangan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

B. PENGORGANISASIAN
1. STRUKTUR ORGANISASI
No

Aspek yang Dinilai

Skor

Keterangan

Terdapat organogram
ruangan

Menggambarkan
kedudukan kepala ruangan

Adanya posisi tim I dan II

Gambaran jumlah perawat

pelaksana
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai: ..

2. JADWAL DINAS
No

Aspek yang Dinilai

Menggunakan format
yang disediakan

Tercantum nama-nama
perawat per Tim

Tergambar adanya
penanggung jawab
harian

Susunan dinas pershift,

pagi, sore dan malam

Jadwal dibuat untuk satu

bulan

Skor

Keterangan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai: .

3. DAFTAR PASIEN

No

Aspek yang Dinilai

Tercantum nama pasien

tiap tim

Tercantum nama katim

Tergambar nama
perawat pelaksana

Tergambar perawat
asosiet (PA)

Tercantum nama dokter

yang merawat

Tergambar perawat
yang dinas pagi, sore
dan malam

Tercantum tanggal ,
bulan dan tahun

Skor

Keterangan

Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai:

C.PENGARAHAN
1. OPERAN
No

Aspek yang Dinilai

Karu/Pj shift membuka

acara dengan salam

Katim/Pj Tim
mengoperkan Dx
Keperawatan

Katim/Pj Tim
mengoperkan Tuk yg
sudah dicapai

Katim/Pj Tim
mengoperkan Tindakan

Skor

Keterangan

yang sudah dilaksanakan

5

Katim/Pj Tim
mengoperkan Hasil
Asuhan Keperawatan

Katim/Pj Tim
mengoperkan Tindak
Lanjut

Pj Tim berikutnya
mengklarifikasi

Karu memimpin ronde

Karu merangkum
informasi operan

10

Karu memimpin doa dan

menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

10

2. IKLIM MOTIVASI
N
o

Pernyataan Aktivitas Iklim

Motivasi

Anda memberi harapan yang jelas

kepada staf

Anda bersikap fair dan konsisten

terhadap semua staf

Anda mengembangkan konsep

kerja kelompok

Anda mengintegrasikan
kebutuhan staf dengan kebutuhan
organisasi

Anda memberikan tantangan kerja

sebagai kesempatan untuk

mengembangkan diri
6

Anda melibatkan staf dalam

pengambilan keputusan

Anda memberikan kesempatan

kepada staf menilai dan
mengontrol pekerjaannya

Anda menciptakan hubungan

saling percaya dan menolong
dengan staf

Anda menjadi role model bagi staf

10

Anda memberikan reinforcement

(pujian)
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

10
Petunjuk :

4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan

3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan

2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan

1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

3. PENDELEGASIAN
N
o

Pernyataan Pendelegasian

Pendelegasian dilakukan kepada

staf yang memiliki kompetensi
yang dibutuhkan dalam
menjalankan tugas

Tugas yang dilimpahkan

dijelaskan sebelum melakukan
pendelegasian

Skor
4

Selain pelimpahan tugas,

kewenangan juga dilimpahkan

Waktu pendelegasian tugas

ditentukan

Apabila si pelaksana tugas

mengalami kesulitan, Karu, Katim
memberikan arahan untuk
mengatasi masalah

Ada evaluasi setelah selesai tugas

dilaksanakan
Total

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

24

4. SUPERVISI
Skor
N
o

Aspek yang Dinilai

Supervisi disusun secara terjadwal

Semua staf mengetahui jadwal

supervisi yang dilaksanakan

Materi supervisi dipahami oleh

supervisor maupun staf

Supervisor mengorientasikan
materi supervisi kepada staf yang
disupervisi

Supervisor mengkaji kinerja staf

sesuai dengan materi supervisi

Supervisor mengidentifikasi
pencapaian staf dan memberikan
reinfrocement

Supervisor mengidentifikasi aspek

kinerja yang perlu ditingkatkan
oleh staf

Supervisor memberikan solusi dan

role model bagaimana
meningkatkan kinerja staf

Supervisor menjelaskan tindak

lanjut supervisi yang telah
dilaksanakan

10

Supervisor memberikan
reinforcement terhadap
pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

40

D.PENGENDALIAN

Cara evaluasi

Nilai 1 jika dikerjakan

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1.

Indikator Mutu
N
o

Aspek yang Dinilai

BOR dihitung setiap satu bulan

AVLOS diukur setiap bulan

TOI diukur setiap bulan

Angka lari dicatat setiap bulan

Angka pengekangan fisik dihitung tiap

bulan

Angka infeksi nosokomial dicatat setiap

bulan

Angka cedera diukur tiap bulan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

Sko
r

Keterangan

2.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

N
o

Aspek yang Dinilai

Ada format penilaian dokumentasi asuhan

keperawatan

Dokumen asuhan keperawatan pasien

pulang / meninggal dinilai

Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi

asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal

Sko
r

Keterangan

Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

2. Survey Kepuasan
N
o

Aspek yang Dinilai

Ada format penilaian kepuasan pasien

Ada format penilaian kepuasan keluarga

Skor

Keterangan

Ada format penilaian kepuasan tenaga

kesehatan

Penilaian kepuasan pasien dan keluarga

dilaksanakan setiap pasien pulang/
meninggal

Penilaian kepuasan perawat dilakukan

Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain

dilakukan

Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

3. Survey Masalah Pasien

No

Aspek yang Dinilai

Ada format survey masalah pasien

Setiap masalah keperawatan pasien baru

dicatat

Ada daftar masalah keperawatan pasien

Ada dokumentasi penghitungan survey

masalah keperawatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

4

Nilai : .

Skor

Keterangan

Rekapitulasi Evaluasi Observasi Kinerja Kepala Ruangan

No

Kegiatan

A.

Perencanaan

1.

Visi

2.

Misi

3.

Filosofi

4.

Rencana harian

B.

Pengorganisasian

Struktur organisasi

Jadwal dinas

Daftar pasien

C.

Pengarahan

Operan

Iklim motivasi

10

Pendelegasian

11

Supervisi

D.

Pengendalian

12

Indikator mutu umum

13

Audit dokumentasi
keperawatan

14

Survey kepuasan

15

Survey masalah pasien

Nilai Rata rata : nilai

Tgl
penilaian

Nilai

TT Penilai

Nama
penilai

15

Surabaya, . 20 .
Penilai
( ..)

Yang Dinilai
( .)

PENILAIAN KINERJA KETUA TIM

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL
(MPKP JIWA)

Nama Perawat
Ketua Tim
Semester/tahun

A.

: .
: .
: .

PERENCANAAN
Cara evaluasi

: memeriksa rencana harian yang disusun

Nilai 1 jika dikerjakan

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. RENCANA HARIAN
N
o

Aspek yang Dinilai

Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas

Mencantumkan tanggal dinas di Rencana

Harian

Urutan kegiatan disusun secara kronologis

Tercantum kegiatan manajerial

Tercantum kegiatan asuhan

Sko
r

Keterangan

Rencana Harian dikerjakan secara konsisten

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

B.

Pengorganisasian

1. JADWAL DINAS
No

Aspek yang Dinilai

Menggunakan format yang

disediakan

Tercantum nama-nama
perawat per Tim

Tergambar adanya
penanggung jawab harian

Susunan dinas pershift,

pagi, sore dan malam

Jadwal dibuat untuk satu

bulan

Sko
r

Keterangan

Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai: .

2. DAFTAR PASIEN
N
o

Aspek yang Dinilai

Tercantum nama pasien

tiap tim

Tercantum nama katim

Tergambar nama perawat

pelaksana

Tergambar perawat asosiet

Sko
r

Keterangan

(PA)
5

Tercantum nama dokter

yang merawat

Tergambar perawat yang

dinas pagi, sore dan malam

Tercantum tanggal , bulan

dan tahun
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

C.

PENGARAHAN

1. PRE CONFERENCE
N
o

Aspek yang Dinilai

Skor

Katim/Pj Tim membuka acara

Katim/Pj Tim menanyakan rencana

harian

Katim/Pj Tim memberi masukan dan

tindak lanjut

Katim/Pj Tim memberi reinforcement

Katim/Pj Tim menutup acara

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai : ..

2. POST CONFERENCE
N
o
1

Aspek yang Dinilai

Katim/Pj Tim membuka
acara

Skor

Keterangan

Keterangan

Katim/Pj Tim
menanyakan hasil asuhan
masing-masing pasien

Katim/Pj Tim
menanyakan kendala
pemberian asuhan

Katim/Pj Timmenanyakan
tindak lanjut pada dinas
berikutnya

Katim/Pj Tim
memberikan
reinforcement

Katim/Pj Tim menutup

acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

3. IKLIM MOTIVASI
N
o

Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi

Anda memberi harapan yang jelas kepada staf

Anda bersikap fair dan konsisten terhadap

semua staf

Anda mengembangkan konsep kerja

kelompok

Anda mengintegrasikan kebutuhan staf

dengan kebutuhan organisasi

SL

SR

KD

TP

Anda memberikan tantangan kerja sebagai

kesempatan untuk mengembangkan diri

Anda melibatkan staf dalam pengambilan

keputusan

Anda memberikan kesempatan kepada staf

menilai dan mengontrol pekerjaannya

Anda menciptakan hubungan saling percaya

dan menolong dengan staf

Anda menjadi role model bagi staf

10

Anda memberikan reinforcement (pujian)

Sub Total
Total

Petunjuk :
4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan
Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

10

4. PENDELEGASIAN
Skor
No

Pernyataan Pendelegasian

Pendelegasian dilakukan kepada

staf yang memiliki kompetensi
yang dibutuhkan dalam
menjalankan tugas

Tugas yang dilimpahkan

dijelaskan sebelum melakukan
pendelegasian

Selain pelimpahan tugas,

kewenangan juga dilimpahkan

Waktu pendelegasian tugas

ditentukan

Apabila si pelaksana tugas

mengalami kesulitan, Karu,
Katim memberikan arahan untuk
mengatasi masalah

Ada evaluasi setelah selesai tugas

dilaksanakan
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

5. SUPERVISI
Skor
N
o

Aspek yang Dinilai

Supervisi disusun secara terjadwal

Semua staf mengetahui jadwal supervisi

yang dilaksanakan

Materi supervisi dipahami oleh

supervisor maupun staf

Supervisor mengorientasikan materi

supervisi kepada staf yang disupervisi

Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai

dengan materi supervise

Supervisor mengidentifikasi pencapaian

staf dan memberikan reinforcement

Supervisor mengidentifikasi aspek

kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf

Supervisor memberikan solusi dan role

model bagaimana meningkatkan kinerja

staf
9

Supervisor menjelaskan tindak lanjut

supervisi yang telah dilaksanakan

10

Supervisor memberikan reinforcement

terhadap pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

10

6. Case Conference
N
o

Aspek yang Dinilai

Kesiapan bahan yang akan disampaikan

Memberikan salam (pembukaan)

Menyampaikan kasus

Memberikan kesempatan pada perawat

untuk bertanya

Menjawab pertanyaan

Mendiskusikan hasil yang sudah

dilakukan

Menyimpulkan hasil

Menyampaikan rencana tindak lanjut

Menutup kegiatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

Skor

Keterangan

1.

1.

Visit Dokter

No

Aspek yang Dinilai

Persiapan

Menyiapkan data klien

Menyiapkan klien

Pelaksanaan
1

Memberikan salam

Menjelaskan data yang didapatkan dari

klien

Menjelaskan tindakan yang sudah

dilakukan

Menjelaskan hasil tindakan yang

dilakukan

Mendengarkan dokter bicara dengan

terapeutik

Meminta klarifikasi dari dokter

Mendampingi dokter dalam pemeriksaan

Menggunakan komunikasi secara

terapeutik

Dokumentasi
1

Meminta dokter untuk

mendokumentasikan dalam status klien
Total Skor

Skor

Keterangan

Hasil Penilaian Kinerja Ketua Tim MPKP

No

A.
1.
B.

Kegiatan

Tgl
penilaia
n

Nilai

TT
Penila
i

Ket.

Perencanaan
Rencana harian
Pengorganisasian

2.

Jadwal dinas

3.

Daftar pasien

C.

Pengarahan

4.

Pre conference

5.

Post conference

6.

Iklim motivasi

7.

Pendelegasian

8.

Supervisi

9.

Case conference

10
.

Visit dokter
Nilai Rata rata : nilai
10

Nilai Rata-rata Kinerja Hasil Observasi: ..

NILAI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

No.

Kriteria

A.

Persiapan

1.

Mengkaji data subjektif dan

objektif pasien/ keluarga

2.

Merumuskan masalah keperawatan

pasien/ keluarga

3.

Merencanakan tindakan
keperawatan untuk pasien

4.

Merencanakan tindakan
keperawatan untuk keluarga

B.

Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan

5.

Mengucapkan salam

6.

Melakukan evaluasi/ validasi

masalah pasien/ keluarga

7.

Membuat kontrak dengan pasien /

keluarga

8.

Mendiskusikan tentang masalah

yang terjadi

9.

Mendiskusikan cara-cara
mengatasi masalah

10.

Melatih pasien/ keluarga cara

mengatasi masalah

11.

Memberikan pujian atas

keberhasilan pasien/ keluarga

12.

Menggunakan teknik komunikasi

terapeutik

13.

Mengevaluasi respon subjektif

pasien / keluarga

14.

Mengevaluasi respon objektif

Penilaian
1

pasien / keluarga
15.

Menganjurkan kegiatan lanjutan

untuk pasien / keluarga (jadwal
kegiatan harian)

16.

Melakukan kontrak pertemuan

berikutnya dengan pasien/ keluarga

C.

Dokumentasi asuhan keperawatan

17.

Mendokumentasikan data hasil

pengkajian

18.

Mendokumentasian masalah
keperawatan pasien/ keluarga

19.

Mendokumentasikan tindakan
keperawatan terhadap pasien/
keluarga

20.

Mendokumentasikan evaluasi
kemampuan pasien/ keluarga
(SOAP)
Total skor

Nilai akhir = total skor x 100 :

80
Petunjuk : 1 (cukup), 2 (sedang), 3 (baik), 4 (baik sekali
REKAPITULASI PENILAIAN KETUA TIM

Nama perawat

: ..

NIm

: ..

1. Nilai kinerja

2. Nilai klinik

Rata-rata : Nilai kinerja + Nilai penampilan klinik

 =
2

Yang Dinilai
( .)

Surabaya, . 20 .
Penilai
( ..)

PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Nama Perawat
Perawat Pelaksana Ruang

:
:

A. PERENCANAAN
Petunjuk:

Cara evaluasi

: memeriksa rencana harian yang disusun

Nilai 1 jika dikerjakan

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA HARIAN
No

Aspek yang Dinilai

Skor

Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas

Ada tanggal dinas

Urutan kegiatan secara kronologis

Ada kegiatan manajerial

Ada kegiatan asuhan

Rencana Harian dikerjakan secara konsisten

Keterangan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

No
.

Kriteria

A.

Persiapan

1.

Mengkaji data subjektif dan

objektif pasien/ keluarga

Penilaian
1

2.

Merumuskan masalah
keperawatan pasien/ keluarga

3.

Merencanakan tindakan
keperawatan untuk pasien

4.

Merencanakan tindakan
keperawatan untuk keluarga

B.

Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan

5.

Mengucapkan salam

6.

Melakukan evaluasi/ validasi

masalah pasien/ keluarga

7.

Membuat kontrak dengan

pasien / keluarga

8.

Mendiskusikan tentang masalah

yang terjadi

9.

Mendiskusikan cara-cara
mengatasi masalah

10.

Melatih pasien/ keluarga cara

mengatasi masalah

11.

Memberikan pujian atas

keberhasilan pasien/ keluarga

12.

Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik

13.

Mengevaluasi respon subjektif

pasien / keluarga

14.

Mengevaluasi respon objektif

pasien / keluarga

15.

Menganjurkan kegiatan lanjutan

untuk pasien / keluarga (jadwal
kegiatan harian)

16.

Melakukan kontrak pertemuan

berikutnya dengan pasien/
keluarga

C.

Dokumentasi asuhan
keperawatan

17.

Mendokumentasikan data hasil

pengkajian

18.

Mendokumentasian masalah
keperawatan pasien/ keluarga

19.

Mendokumentasikan tindakan
keperawatan terhadap pasien/
keluarga

20.

Mendokumentasikan evaluasi
kemampuan pasien/ keluarga
(SOAP)
Total skor
Nilai akhir

Petunjuk : 1 (cukup), 2 (sedang), 3 (baik), 4 (baik sekali

Nilai akhir = total skor x 100
80

REKAPITULASI PENILAIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama perawat

: ..

NIm

: ..

1. Nilai kinerja

2. Nilai klinik

Rata-rata : Nilai kinerja + Nilai penampilan klinik

=
2

Yang Dinilai
( .)

Surabaya, . 20 .
Penilai
( ..)