Disahkan oleh

Kepala Puskesmas

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS

dr. Dian Hayu.N

WATUMALANG

NIP.19780725 200801 2 018

SPO
1. 1. Tujuan

No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

: 7.5.1.e
:
:
:
:
: 3 halaman

Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama

perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

2. 2. Kebijakan

Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan

Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO

3. 3. Definisi

Persiapan pasien rujukan adalah langkah langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan

1. 4. Prosedur

yang lebih tinggi

1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
6. Petugas

menandatangani

inform

ditandatangani pasien dan keluarga,

consent

yang

telah

7. Petugas menyiapkan surat rujukan,

8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas mengantarkan pasien.
2. 5. Diagram Alir

3. 6. Referensi
4. 7. Dokumen Terkait

:
:

Inform Consent

Surat rujukan
UGD, BP Umum, Poli KIA, Poli Gigi

1. 8. Distribusi

9. Rekaman Historis Perubahan

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl. Mulai
Diberlakukan

Disahkan oleh
Kepala Puskesmas

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS

dr. Dian Hayu.N

WATUMALANG

NIP.19780725 200801 2 018

PK / Yanmed /

DAFTAR
TILIK

No Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

: 2013 / 001
:
:
:
:
: 3 halaman

Unit

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan :

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent

Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada

pasien dan keluarga,

Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk

Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,

Ya

Tidak

TB

Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah

7
8

ditandatangani pasien dan keluarga

Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas,

9
10

Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

11

Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat

yang diperlukan dalam proses rujukan

12
13

Apakah Petugas menyiapkan ambulance

Apakah Petugas mengantarkan pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................