FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NASIONAL JAKARTA

FORMAT PENILAIAN
KDM

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN/ SIKAP

Ruang
Tanggal

NO

:
:

NAMA

KERA
PIHAN

DISIPLIN

INISIATIF

TGG
JAWAB

KETELIT
IAN

SIKAP KPD
TEMAN
DAN
ATASAN

KET.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Ket : Score nilai 1-4 ( Lihat Panduan Penilaian )
Jakarta,

2015

Penilai,

(......................................)

FORMAT PENILAIAN
KDM

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NASIONAL JAKARTA

PETUNJUK PENILAIAN PENAMPILAN/ SIKAP

N
O
1

ASPEK PENILAIAN
Kerapihan
1. Mengenakan seragam bersih
2. Mengenakan sepatu praktek warna putih, kap yang
bersih dan rapih
3. Memakai papan nama dan badge
4. Penampilan kuku bersih, tidak panjang dan rambut
disisir/ diikat/ disanggul dengan rapih
Disiplin
1. Datang tidak ternah terlambat dan pulang pada
waktunya
2. Datang telat 10 menit dan pulang pada waktunya
sebanyak 3 kali selama praktek berlangsung
3. Datang terlambat sesuai ketentuan RS lebih dari 3
kali selama praktek berlangsung
4. Datang terlambat tidak sesuai dengan ketentuan RS
lebih dari 3 kali begitu juga pulang tanpa ijin selama
praktek berlangsung
Inisiatif
1. Menawarkan diri untuk melaksanakan sesuatu
prosedur, yang sebelumnya melakukan konsul dulu
kepada perawat senior ruangan/ Ka. Ru/ CI
2. Sigap dalam menanggapi keluhan pasien
3. Segera melakukan apa keluhan klien dengan konsul
dulu kepada perawat senior ruangan/ Ka. Ru/ CI
Tanggung Jawab
1. Melaksanakan tugas yang diberikan
2. Bila melakukan kesalahan berjanji tidak mengulangi
lagi dan melakukan perubahan yang lebih baik
3. menyelesaikan tugas/ prosedur tepat waktu
4. Setiap melakukan prosedur yang belum pernah
dilakukan konsul kepada perawat senior ruangan/
Ka. Ru/ CI yang bertanggung jawab pada klien
tersebut.
Ketelitian
1. Bekerja sistematis
2. Hati-hati dalam bekerja (menempatkan,
menggunakan, merapihkan alat2, dan posisi kerja
serta tidak ceroboh
3. Melakukan prosedur berlandaskan 6 benar
4. Mempertahankan prinsip kerja (cuci tangan sebelum

KRITERIA

4 : Memenuhi semua kriteria

3 : hanya memenuhi 3 kriteria
2 : hanya memenuhi 2 kriteria
1 : hanya memenuhi 1 kriteria

4 : Memenuhi semua kriteria

3 : hanya memenuhi 3 kriteria
2 : hanya memenuhi 2 kriteria
1 : hanya memenuhi 1 kriteria

4 : Memenuhi semua kriteria

3 : hanya memenuhi 3 kriteria
2 : hanya memenuhi 2 kriteria
1 : hanya memenuhi 1 kriteria

4 : Memenuhi semua kriteria

3 : hanya memenuhi 3 kriteria
2 : hanya memenuhi 2 kriteria
1 : hanya memenuhi 1 kriteria

4 : Memenuhi semua kriteria

3 : hanya memenuhi 3 kriteria
2 : hanya memenuhi 2 kriteria
1 : hanya memenuhi 1 kriteria

dan sesudah bekerja serta menjaga keamanan dan

kenyamanan klien)
Sikap Kepada Teman, Perawat dan Klien
1. Sopan pada semuanya
2. Menjaga komunikasi kepada ketiga aspek diatas
3. Memperhatikan dan mendengarkan keluhan serta
mensupport klien sendiri
4. menerima masukkan dari teman, perawat, CI serta
klien

4 : Memenuhi semua kriteria

3 : hanya memenuhi 3 kriteria
2 : hanya memenuhi 2 kriteria
1 : hanya memenuhi 1 kriteria