PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU

Kolom
Perbaikan

199006032015071001

GELAR DEPAN
NAMA

JOSUA PARTOGI TAMPUBOLON

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG
TEMPAT LAHIR

SIBOLGA

TANGGAL LAHIR

03-06-1990
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Kristen

JENIS KELAMIN

Pria

TMT CPNS

01-07-2015
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

II/c / 01-07-2015

Diploma III/Sarjana Muda

PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2012
KEDUDUKAN HUKUM

Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi

11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT

JL. PADANGSIDIMPUAN NO. 149 SIBULUAN NALAMBOK

NIK

1201200306900001

KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP

II. DATA POSISI DAN JABATAN

INSTANSI INDUK

Pemerintah Kota Sibolga

LOKASI KERJA

SIBOLGA

SATUAN KERJA

Pemerintah Kota Sibolga

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT UMUM DR.FERDINAND LUMBAN TOBING

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_UMUM

NAMA JABATAN

RADIOGRAFER PELAKSANA

TMT JABATAN

01-07-2015

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

Kolom
Perbaikan

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Istri ke-

PNS

NIP BARU*

NAMA

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

null

KETERANGAN
STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari
PNS
Istri

NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

JENIS
KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

STATUS
ANAK

STATUS
PENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK SEKOLAH

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO

GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

II/c

MASA KERJA
TAHUN

BULAN

TMT GOLONGAN

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

JENIS KP

01-07-2015

AG-21271000211

30-06-2015

Gol. dari Pengadaan CPNS/PNS

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO

Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS

PENDIDIKAN*

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

D-III RADIODIAGNOSTIK DAN

RADIOTERAPI

21-05-2012

013/2012

ATRO AMAL BHAKTI MEDAN

JUDUL PENULISAN ILMIAH

GELAR
DEPAN

GELAR
BELAKANG

AMR

KETERANGAN
JENIS JABATAN :

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

NO

INSTANSI KERJA

Pemerintah Kota Sibolga

UNIT KERJA

RUMAH SAKIT UMUM DR.FERDINAND

LUMBAN TOBING

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN
RADIOGRAFER PELAKSANA

- STRUKTURAL

=1

- FUNGSIONAL TERTENTU

=2

- FUNGSIONAL UMUM

=4

TMT JABATAN

TANGGAL SK

NOMOR SK

30-06-2015

30-06-2015

AG-21271000211

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO

NOMOR SERTIFIKAT

TANGGAL

TAHUN

NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

=1

- NON FORMAL
=2

NO

TIPE
DIKLAT *

JENIS DIKLAT

NAMA DIKLAT

LAMA DIKLAT
(JAM)

TANGGAL DIKLAT

NO SERTIFIKAT

INSTANSI

INSTITUSI PENYELENGGARA

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN*

RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*

DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

BIDANG SPESIALIS

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

NAMA SEKOLAH INDUK

NAMA SEKOLAH MENGAJAR

1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

SUDAH

Pilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU

/ JAM

BELUM

JENIS BIDANG
STUDI *

MATA PELAJARAN

TMT MENGAJAR

IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI

RUMAH?

YA
BELUM

YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

APAKAH ANDA PERNAH

2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS?

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)

BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?

3a.

BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?

BAIK
RUSAK
HILANG

3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?

ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS

BELUM