Faks
:05-4650519
2.
3.
Sehubungon itu, Pejobot ini memohon kerjosomo tuon/puon Guru Besor bogi
mengenolposti guru-guru di bowoh todbiron tuon/puon yong loyok don mempunyoi ciriciri kepimpinon instruksionol yong teloh mencopoi tohop prestosi 85%ke otos bogi tohun
peniloion 2011 ,2012 don 20'13. Temudugo d'rjongko okon diodokon sebelum
pertengohon bulon November 20i 4 ini.
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
5'
*.$jttffffi
{.'}:iiF3;;llll{r*.
200a
CertticaJoh Namb6r:
MY-444166
6.
UNTUK NEGARA''
GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
TERKINI
1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.
2. Sila tandakan ( V ) di petakyang berkenaan.
3. Tarikh tutup permohonan :
Nyatalcn opsyen maKab
1.
MAKLUMATPERIBADI
1.1
1.7
AI.AMATTEMPATBERTUGASSEKARANG
POSKOD
BANDAR
DAERAH
NEGERI
NO. TELEFON
NO. TELEFON
BIMBff
1.3
L.4
TARIKH I.AHIR
Hari
1,6
1.5
TANTINA
Perempuan
Lelaki
ITTI
Bulan
BANGSA
tr_N
Tahun
Melayu
India
Cina
mTt
1.7
m:
rcT-]
Lain-lain
fL-n
MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2,T
Hari
2.2
Bulan
Tahun
Hari
2,3
Bulan
Tahun
Hari
2.4
Bulan
Tahun
TIME BASED
2.5
Hari
2.6
TIAKTKI
Bulan
Tahun
OPSYEH BERSARA
Ijazah
KELULUSAN BAHASA
(sertakan salinan sijil)
CINA
Bc-T-l
TAMiL
FIl
3.
3.1
JAWATAN
S&
TARIKH DISAT{DANG
hingga
hingga
hingga
hingga
4.
PENGAKUANPEMOHON
4.1
Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telah
diluluskan pada
4.2 [_l
sebarang tindakan
atau
hukuman
tataterti b/SPRM/Surcaj,
4.3
4.4
| l
bawah Perintah Am
pada/mulai_
gajidi
hingga
Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/cuti tanpa gaji, pelepasan
pada/mulai
hingga
4.5
4.6
[]l
(nyatakan institusi
Pinjaman
Pendidikan)
4,7
Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan
saya akan dibatalkan.
TARIKH
TANDATANGAN PEMOHON
UI.ASAN KETUAJABATAN
s
Ulasan
soKot{G
TS
201*
2011
2013
MARKAH
TANDATANGAN:
ITIAMA:
JAWATAN:
TARIKH:
COP
MSMI
TIDAK SOKONG