PELAYANAN GAWAT DARURAT

STANDAR 1.

FALSAFAH DAN TUJUAN

Instalasi gawat darurat dapat memberikan pelayanan gawat

darurat kepada
masyarakat yang menderita penyakit akut dan
mengalami kecelakaan sesuai dengan standar.
S.I.P. 1
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24
jam terus menerus.
SKOR
1
2
3

= tidak ada pelayanan gawat darurat

= ada pelayanan gawat darurat di gabungkan dengan pelayanan lain
= ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu jam
kerja
= ada pelayanan gawat darurat, terpisah dengan pelayanan lain,
tersedia dalam waktu
24 jam, ada perawat jaga on site.
= ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24
jam, ada dokter dan perawat jaga on site.
= ada pelayanan gawat darurat, terpisah dengan pelayanan lain,
tersedia dalam waktu
24 jam terus menerus, ada dokter dan perawat jaga on site, ada
dokter konsulen jaga
on call, ada petugas jaga dari pelayanan radiologi dan laboratorium
on site, petugas
mampu memberikan informasi secara benar.

D.O = Informasi pelayanan

tentang Pelayanan yang

gawat

darurat

adalah

semua

keterangan

tersedia di unit/Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.

C.P

= Jadwal jaga, daftar jaga, informasi gawat darurat, laporan jaga harian.

= Pelaksanaan Pelayanan.

= Perawat, dokter dan petugas administrasi yang melaksanakan

Pelayanan Gawat
Darurat

SCOR

=4

Catatan / keterangan
S.I.P. 2
Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional
dari unit unit
pelayanan lainnya.
SKOR
1
2

= tidak ada instalasi/unit gawat darurat dan tidak ada pelayanan gawat
darurat.
= tidak ada instalasi/unit gawat darurat, ada pelayanan gawat darurat
di unit kerja lain
dalam jam kerja.
= tidak ada instalasi/unit gawat darurat, ada pelayanan gawat darurat
di unit kerja lain
dalam waktu 24 jam.
= ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain, ada
pelayanan gawat
darurat di berikan dalam jam kerja.
= ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain, ada
pelayanan gawat
darurat di berikan sesudah jam kerja.
= ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain, ada
pelayanan gawat
darurat diberikan selama 24 jam terus menerus.

D.O = parameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat
secara
organisatorik dan fisik serta berlangsungnya pelayanan gawat
darurat yang disediakan.
C.P
D

=
= SK pembentukan instalasi/unit.

= Pembangunan/ruangan dan alat-alat

= Kepala IGD, Dokter dan Perawat IGD

SCOR

=5

Catatan / keterangan

S.I.P. 3
Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan
gawat yang datang berobat di instalasi/unit gawat darurat.
SKOR
1=
2=
3=
4=

5=

6=

tidak ada kebijakan dan prosedur.

ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis
ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di instalasi/unit
gawat darurat.
ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit tetapi
belum dilaksanakan.
ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit
dan sudah ada
pelaksanaannya.
ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit, sudah ada
pelaksanaan disertai adanya evaluasi dan tindak lanjut.

D.O = yang dimuat dalam kebijakan adalah criteria pasien akut dan gawat
darurat serta
penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang di
Instalasi/unit gawat

darurat diluar jam kerja dan pelaporan dari pasien-pasien ini.

Kebijakan dan prosedur
harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit.

C.P =
D

= SK penetapan kebijakan, prosedur tertulis.

= Kegiatan Pelayanan.

= kepala Instalasi/Unit Gawat Darurat, perawat dan dokter gawat

darurat.

SKOR = 4
Catatan/keterangan

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Unit gawat darurat harus diatur pimpinan dan diintegrasikan dengan
kegiatan lain dan instalasi rumah sakit lainnya.
S.2.P.1
Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai
uraian tugas pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.

SKOR
1=
2=

3=

tidak ada bagan organisasi.

ada bagan lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat
tanpa uraian
tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain.
Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat
darurat

4=

5=

6=

disertai uraian tugas, tidak ada pembagian kewenangan dan

mekanisme hubungan
kerja dengan unit kerja lain.
ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat
darurat disertai
uraian tugas dan pembagian kewenangan, tidak ada mekanisme
hubungan kerja
dengan unit kerja lain.
ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
uraian tugas
dan pembagian kewenangan, tidak ada mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja
lain.
ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
uraian tugas,
pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit
kerja lain.

D.O = yang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur

organisasi instalasi
/unit gawat darurat yang terisi pegawai lengkap yang dibutuhkan
sesuai pola
ketenagaan yang ditetapkan. Bagan organisasi harus dilengkapi
dengan uraian tugas
pegawai, pembagian kewenangan pegawai yang ada dan prosedur
atau mekanisme
hubungan kerja dengan unit kerja lain diluar instalasi/unit gawat
darurat.

C.P =
D

= SK pimpinan rumah sakit tentang struktur organisasi instalasi/unit

gawat darurat,
penjabaran uraian tugas, deskripsi kewenangan, hubungan kerja
dengan unit kerja
lain didalam rumah sakit.

= Unit Gawat Darurat, secretariat

= Pimpinan RS, Petugas UGD

SKOR = 5
Catatan/keterangan

S.2.P.2 Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas
pendukung lain
yang bertugas di instalasi/unit gawat darurat.
SKOR
1=
2=

tidak ada penjadwalan kerja.

ada jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung.

3=

4=
5=

6=

ada jadwal dokter, perawat dan petugas pendukung, tidak ada jadwal
jaga dari
konsulen.
ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen.
ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen
disertai prosedur
kerja.
ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen
disertai prosedur
kerja dan evaluasi terhadap prosedur yang ada.

D.O = yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SOP (standar operating
procedure atau
protap) untuk mengatur
instalasi/unit gawat darurat.
Yang dimaksud dengan
administrasi, radiologi,

dan

melaksanakan

petugas

pendukung

tugas
adalah

jaga

di

pegawai

laboratorium, teknik, ambulans. Pelaksanaan baik, petugas datang

sesuai dengan
jadwal jaga dan tepat waktu (dapat dilihat dari absensi). Pengaturan
jadwal dan tugas
jaga ditetapkan dengan SOP.
C.P.
D

= SOP, jadwalnya jaga bulanan, daftar hadir petugas dan laporan jaga.

= Pelaksanaan jaga.

= Petugas jaga.

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.2.P.3 Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk
menjamin adanya
kemudahan, kelancaran
pelayanan di instalasi/unit

dan

ketertiban

dalam

memberikan

gawat darurat.

SKOR
1=
2=
3=

4=

5=

6=

D.O

tidak ada petunjuk dan informasi.

ada petunjuk tidak jelas, informasi tersedia lisan.
ada petunjuk tidak jelas, informasi tersedia tertulis, tidak lengkap, tidak
ada petugas
yang menjelaskan nya dengan benar.
ada petunjuk tidak jelas, informasi tersedia tertulis, lengkap, tidak
semua petugas
dapat menjelaskannya dengan benar.
ada petunjuk jelas informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas
dapat
menjelaskannya dengan benar.
ada petunjuk jelas, informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas
dapat
menjelaskannya dengan benar disertai adanya evaluasiterhadap
pelaksanaan
pemberian informasi dan cara-cara menyediakan petunjuk yang jelas.
= yang dimaksud petunjuk adalah tanda, rambu dan papan
pemberitahuan yang
menunjukkan arah, lokasi dan cara mencapai unit/instalasi gawat
darurat. Adanya
petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin mencari atau
mencapai lokasi unit
/instalasi gawat darurat baik dari luar maupun dari dalam rumah
sakit. Informasi yang
lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan tentang
pelayanan yang

tersedia, tarif untuk pesien, tata tertib dan lain sebagainya yang
dibutuhkan oleh
pasien dan keluarganya. Untuk proses evaluasi agar diadakan angket
ke pasien/
keluarganya sebagai umpan balik.

C.P
D

= brosur, leaflet.

= di unit/instalasi gawat darurat, dilokasi yang strategis.

= perawat, dokter dan petugas di unit/instalasi gawat darurat

SKOR

=5

Catatan/keterangan

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter yang telah mendapatkan
pelatihan gawat darurat, dibantu oleh tenaga medis, para medis
perawatan, para medis non perawatan dan tenaga non medis yang
terampil.
S.3.P.1. ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang
bertanggung
Jawab atas pelayanan di UGD.
SKOR
1
2
3
4
5

= tidak ada dokter sebagai penanggung jawab.

= ada dokter sebagai penannggung jawab, bekerja paruh waktu.
= ada dokter sebagi penanggung jawab, bekerja purna waktu,
belum ada SK pimpinan rumah sakit.
= ada dokter sebagai penanggung jawab, bekerja purna waktu dan
sudah ada SK pimpinan rumah sakit.
= ada dokter sebagai penanggung jawab, bekerja purna waktu dan
sudah ada SK pimpinan rumah sakit, perneh mengikuti pelatihan
penanggulangan kegawatdaruratan tanpa sertifikat.
= ada dokter sebagai penanggung jawab, bekerja purna waktu dan
sudah ada SK pimpinan rumah sakit, pernah mengikuti pelatihan
penanggulangan kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat.

D.O
= Dokter Bedah dan Dokter anastesi dikecualikan dari pelatihan
penanggulangan
kegawatdaruratan.

= yang dimaksud dengan bekarja paruh waktu adalah bahwa yang

bersangkutan
mempunyai tugas pokok tempat lain, di unit kerja diluar
unit/instalasi gawat
darurat. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh di
unit/instalasi
gawat darurat.
=
yang
dimaksud
kegawatdaruratan adalah

dengan

pelatihan

penanggulangan

pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau

Departemen
Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya
(ATLS, ACLS).
C.P

= SK pengangkatan, sertifikat PPGD / ATLS / ACLS.

= Pelayanan di gawat darurat

= Kepala unit.

D
diikuti.

= SK pengangkatan dokter gawat darurat, bukti pelatihan yang

=Instalasi/ Unit Gawat Darurat.

= Dokter Gawat Darurat.

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.3.P.2. Ditetapkan perawat

keperawatan di unit/

sebagai

penanggung

jawab

pelayanan

Instalasi gawat darurat.

SKOR
1
2
3
4
5

D.O

= tidak ada perawat sebagai penanggung jawab.

= sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh
waktu.
= sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh
waktu, belum ada SK pimpinan rumah sakit.
= sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh
waktu, sudah ada SK pimpinan rumah sakit.
= sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh
waktu sudah ada SK pimpinan rumah sakit, pernah mengikuti
pelatihan kegawat daruratan tanpa sertifikat.
= sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh
waktu sudah ada SK pimpinan rumah sakit, pernah mengikuti
pelatihan kegawat daruratan dengan sertifikat.

= periksa D O pada S.3.P.1

C.P

= SK pengangkatan, sertifikat PPGD

= pelayanan di gawat darurat

= Kepala Unit.

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.3.P.3 Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan pasien.
SKOR
1
2
3
4
5
6

= Jumlah dan kualifikasi tidak memenuhi kebutuhan.

= Tersedia tenaga perawat, belum terlatih, belum cukup jumlahnya.
= Tersedia tenaga perawat dan dokter, belum terlatih, belum cukup
jumlahnya.
= tersedia tenaga perawat dan dokter, sudah terlatih, belum cukup
jumlahnya.
= Tersedia tenaga perawat,
dokter dan konsulen sudah
terlatih,tetapi tidak cukup jumlahnya.
= Tersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen, cukup jumlahnya
serta
sudah
mengikuti
pelatihan
penanggulangan
kegawatdaruratan, tersedia dokter konsulen jaga lebih dari 4 jenis
spesialisasi.

D.O
=kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat, dokter dan
konsulen harus

ditetapkan melalui penetapan pola ketenagaan di unit/instansi

gawat darurat. Pola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK
pimpinan rumah sakit.
Pelatihan penangggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan
dengan sertifikat PPGD, ATLS atau ACLS.
Jenis spesialisasi disesuaikan dengan jenis pelayanan yang tersedia
di rumah sakit.
C.P

D
= Ketetapan pola ketenagaan unit/instalasi gawat darurat, SK
pengangkatan pegawai
IGD, sertifikat/bukti pelatihan, uraian tugas masing-masing petugas.
O

= Instalasi gawat darurat, bagian kepegawaian.

= Penanggung jawab/kepala IGD

SKOR

=4

Catatan/keterangan

S.3.P.4 Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik

pertolongan
Hidup dasar.(Basic Life Support).
SKOR
1
2
3
4
5
6

=tidak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit/instalasi gawat

darurat
= ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat.
= ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter
= ada pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter
dan perawat.
= ada pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan
perawat.
= ada pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat.

D.O

= kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic

Life Support) diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus
dilakukan oleh rumah sakit bagi tenaga staf yang bekerja di
unit/instalasi gawat darurat.
= pelatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap-tiap rumah sakit
sepanjang dapat memenuhi kualifikasi pelatihan yang tersedia di
rumah sakit sesuai dengan kurikulum yang ada.
= pimpinan runah sakit dapat menerbitkan surat keterangan
/sertifikat dari tenaga-tenaga yang selesai menjalani pelatihan.
= yang dimaksud dengan sebagian kecil adalah kurang 60% jumlah
perawat.
= diperagakan teknik mengatasi masalah A, B dan C.

C.P

= daftar pegawai IGD, bukti pelatihan

= IGD

= pegawai IGD

SKOR

=3

Catatan/keterangan

S.3.P.5

Informasi
tentang
pelayanan
yang
diperlukan
sudah
dikomunikasikan kepada staf yang berkepentingan sebalum pasien
sampai.

SKOR
1
2
3

= tidak ada system informasi yang digunakan

= system informasi sedang dalam proses penyusunan
= system informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan
tetapi belum disosialisasikan

4
5
6

D.O

= system informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan

tetapi sudah disosialisasikan.
= system informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan
tetapi sudah disosialisasikan, system belum berjalan.
= system informasi sudah ditetapkan dengan Sk Direktur akan
tetapi sudah disosialisasikan system sudah berjalan.

=Dalam system informasi ini yang perlu diatur adalah muatan

informasi yang dibutuhkan, media menyampaikan informasi yang
harus tersedia dan di sampaikan.
Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan
pelayanan gawat darurat dan pelayanan medis lainnya untuk
menangani pasien gawat darurat yang akan disampaikan kepada
pasien/keluarga yang meminta informasi, termasuk pelayanan
untuk bencana masal (disaster).

C.P

= sistemm informasi yang ditetapkan

= Instalasi/Unit Gawat Darurat, Komite Medik

= Staf penerima pasien Gawat Darurat, Perawat IGD

SKOR

=4

Catatan/keteranngan

STANDAR 4.

FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas yang disediakan harus menjamin efektifitas bagi

pelayanan pasien gawat darurat dalam waktu 24 jam terus
menerus.
S.4.P1

ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk

mencapai lokasi instansi/Unit Gawat Darurat di rumah sakit dan
kemudahan transportasi pasien dari dan ke IGD dari arah dalam RS.

SKOR
1
2
3
4
5

6
D.O

= tidak ada akses.

= ada akses tak langsung
= ada akses langsung, tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam
RS
= ada akses langsung, tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS
= ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam
tetapi tidak tersedia tempat parkir khusus ambulance atau
sebaliknya
= ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan
ada lahan parkir bagi ambulance
= Akses langsung artinya kendaraan roda empat dapat sampai ke
IGD tanpa hambatan
= Akses tidak langsung artinya kendaraan roda empat sukar masuk
iGD
= Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak
dapat mencapai IGD
= Tidak dapat dicapai dari arah dalam RS artinya tidak ada
hubungan langsung IGD dengan Instalasi/Unit lain RS.

C.P
D

=-

= Pasien, Keluarga, masyarakat dan petugas RS

= Lokasi IGD

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.4.P.2. Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan

kondisi penyakitnya.
SKOR
1

= tidak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus.

2
3
4
5

6
D.O

= ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung

dengan Unit kerja lain.
= ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus
medical dan bedah bergabunng.
= pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah
terpisah tetapi sebagian ruang lain belum lengkap.
= pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah
terpisah belum ada ruangan petugas dan ruang tunggu keluarga
fungsi belum berjalan baik.
= pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah
terpisah, ruangan-ruangan lain lengkap fungsi berjalan baik.
Ruangan di IGD meliputi

Tempat triase
Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi
Ruang tindakan : a. medical
b. bedah
Ruang observasi
Ruang tunggu keluarga
Ruang istirahat petugas

C.P
D

=-

= Ruangan Instalasi/Unit Gawat Darurat

=-

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.4.P.3

Pengadaan dan penyediaan peralatan obat, bahan, cairan infuse

dilakukan sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Gawat
Darurat.

SKOR
1
2

= tidak ada obat dan alat untuk life saving.

= ada obat, tidak ada alat atau sebaliknya.

3
4
5
6

=
=
=
=

D.O

ada
ada
ada
ada

obat,
obat,
obat,
obat,

ada alat tak lengkap.

ada alat cukup.
alat lengkap
alat sangat lengkap/sesuai dengan standar.

= obat dan alat sangat lengkap, sesuai dengan standar yang

tercantum dalam buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat
dikecualikan 3 jenis alat yang tercantum halaman 22 dibawah judul
Alat dan Obat yang perlu untuk resusitasi

1. Pneumatic Trousers
2. Pace Maker
3. CPV (Central Vensus Presure)
Tidak menjadi persyaratan.
C.P
D

= Daftar alat dan obat untuk life saving.

= Alat dan Obat pelaksanaan pelayanan

= Petugas

SKOR

=4

Catatan/keterangan

S.4.P.4. Ada system komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan

antara unit gawat darurat dengan :
Unit lain didalam dan diluar rumah sakit yang terkait.
Rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya
Pelayanan ambulance
Unit pemadam kebakaran
Konsulen SMF di IGD
SKOR

1
2
3
4
5
6
D.O

= saran komunikasi sangat minim, tidak ada prosedur.

= sarana komunikasi cukup memadai, tidak ada prosedur
= sarana komunikasi cukup memadai, ada prosedur tetapi tidak
lengkap
= sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap
= sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap tetapi
belum berfungsi baik
= sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap dan
berfungsi dengan baik
= Sarana komunikasi minim : unit/instalasi gawat darurat tidak
mempunyai telepon intern maupun extern.
Sarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat
mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar
unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral rumah sakit.
Sarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat
mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar
unit/instalasi gawat darurat dapat langsung.
Yang dimaksud dengan prosedur adalah standar operating
procedure yang harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah
sakit.

C.P
D

= system komunikasi, sarana komunikasi,SOP

= pelaksanaan

= petugas gawat darurat

SKOR

=5

Catatan/keterangan
S.4.P.5. Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan
peralaran secara berkala.
SKOR
1
2

= tidak ada ketentuan

= ada ketentuan tidak tertulis

3
4
5
6

D.O

= ada ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap

= ada ketentuan tertulis, lengkap, akan tetapi belum dilaksanakan
= ada ketentuan tertulis, lengkap sebagian besar sudah
dilaksanakan
= ada ketentuan tertulis, lengkap, semua sudah dilaksanakan

= Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah juklak atau

prosedur (SOP) yang mengatur tentang adanya daftar peralatan
yang berada dan digunakan di unit/instalasi gawat darurat, skedul
pemeriksaan/pemeliharaan peralatan, kalibrasi peralatan, prosedur
perbaikannya jika rusak, penggantian (repracemant) peralatan dan
petugas yang diberi tanggung jawab untuk melaksanakan
ketentuan ini.
Yang dimaksud dengan semua sudah dilaksanakan adalah jika
semua peralatan sudah menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan
secara berkala dan alat siap pakai.

C.P
D

= daftar peralatan, juklak/SOP, bukti pemeliharaan

= lingkungan IGD

= petugas yang diberi tanggung jawab

SKOR

=3

Catatan/keterangan

STANDAR 5.

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang

selalu ditinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat
oleh seluruh petugas.
S.5.P.1

Ditetapkan kebijakan tenteng TRIASE

SKOR
1
2
3
4
5
6
D.O

= tidak ada kebijakan

=kebijakan dalam proses penyusunan
= ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
= ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
= ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh perawat
= ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh dokter
=TRIASE adalah system :

Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam

situasi sehari-hari.
Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana.

Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis

yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang
pelaksanaan triase di unit/instalasi gawat darurat memuat juga
juklak/SOP.
C.P
D

= kebijakan, SOP, ketentuan tertulis di unit gawat darurat

= pelaksanaan triase

= petugas triase

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.5.P.2.
sakit lain

Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah

SKOR
1
2
3
4
5
6
D.O

= tidak ada kebijakan

= kebijakan dalam proses penyusunan
= ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
= ada kebijakan sudah lengkap tetapi belum dilaksanakan
= ada kebijakan sudah lengkap,pelaksanaan tidak sesuai dengan
juklak/SOP
= ada ketentuan, sudah lengkap, pelaksanaan sesuai dengan
juklak/SOP
= Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk
dilakukan pemeriksaan diagnostic/therapy atau pasien yang dikirim
untuk alih rawat.
= Untuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan
specimen juga dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini.
= Yang dimaksud kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang
pelaksanaan dari ketentuan ini termasuk juklak/SOP.

C.P.
D

= Juklak/SOP, laporan berkala, daftar pasien yang dirujuk

= Pelaksanaan SOP

= Dokter dan perawat

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.5.P.3. Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan

untuk life siving.
SKOR
1
2
3
4
5
6
D.O

= tidak ada kebijakan

= kebijakan dalam proses penyusunan
= ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
= ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
= ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan belum sesuai
juklak/SOP
= ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan sesuai dengan
juklak/SOP
= Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang
penggunaan obat dan peralatan life siving termasuk juga juklak dan
SOP.

C.P
D

= kebijakan julkak/protap, SK penetapan.

= pelaksanaan protap.

= petugas.

SKOR

=4

Catatan/keterangan

S.5.P.4

Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana

(Disaster Plan) yang mungkin terjadi dilakukan atau di luar rumah
sakit.

SKOR
1
2
3
4
5
6
D.O

= tidak ada program

= program sedang dalam proses penyusunan
= ada program tidak lengkap
= ada program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan
= ada program lengkap, sudah dilaksanakan latihan tetapi belum
baik
= ada program lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan
teratur
= Program harus berisi :

Methodologi
Organisasi
Perencanaan
Perencanaan
Perencanaan
Perencanaan
Pelaporan

SDM
logistic
komunikasi
transportasi

= Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk

antara lain : kebakaran, keracunan missal, gempa bumi dan
kecelakaan missal.
C.P
D

=-

=-

=-

SKOR

=2

Catatan/keterangan

STANDAR 6.

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Instalasi gawat darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan (inservise training) dan pendididkan berkelanjutan bagi petugas.
S.6.P.1

Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di

IGD.

SKOR
1
2
3
4
5
6

D.O

= tidak ada program pelatihan

= ada semacam orientasi tetapi diberikan secara lisan saja.
= ada orientasi tertulis tetapi dilaksanakan secara terbatas.
= ada orientasi dan pelatihan sudah tertulis tetapi belum ada
penetapan pimpinan Rumah Sakit.
= ada penetapan pimpinan Rumah Sakit belum pernah dievaluasi
= ada program orientasi/pelatihan tertulis, sudah ditetapkan
pimpinan, dilaksanakan dengan baik, dievaluasi secara berkala
serta ditindaklanjuti.
= Program memuat:

Pengenalan Rumah Sakit

Pengenalan tugas dan tata laksana di IGD

C.P
D
= program tertulis, laporan pelaksanaan dan hasil evaluasi tahunan
tertulis
O

=-

= petugas baru di IGD

SKOR

=4

Catatan/keterangan

S.6.P.2

Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan

pengawas yang menyeluruh untuk meningkatkan ketrampilan
tenaga yang bertugas di IGD. Program pelatihan dan
pengembangan ini telah sesuai dengan kebutuhan perseorangan
dan organisasi.

SKOR
1
2
3
4
5
6

D.O

= tidak ada program pelatihan dan pengembangan pegawai

= ada program pelatihan pegawai tetapi dampak dari program ini
tidak diukur
= ada program pelatiahan, dampak terukur, belum ada evaluasi
= Ad.2 evaluasi dilakukan secara terbatas
= Ad.3 evaluasi dilakukan secara menyeluruh, berkala dan
terstruktur
= Ad.4 ditambah tindak lanjut

= Yang dimaksud dengan Program Pelatihan dan Pengembangan

Pegawai yang lengkap adalah :

Program ini disususn secara terstruktur, ditetapkan oleh

pimpinan dan diterapkan secara luas.
Ada system yang mengatur cara monitoring serta evaluasi
secara berkala.
Ada system yang mengatur tentang tindak lanjut,
penyempurnaan materi pelajaran serta pengukuran dampak
program yang selalu diperbaiki secara teratur.

C.P
D
= adanya kebijaksanaan, SK, SOP, bukti-bukti evaluasi, laporan
tindak lanjut

= bagian diklat, staf diklat

= staf bagian diklat RS, salah satu pegawai yang pernah dilatih

SKOR

=3

Catatan/keterangan

S.6.P3.

Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas IGD

untuk menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam
bencana (disaster).

SKOR
1
2
3
4
5
6

D.O

= tidak ada pelatihan

= ada semacam pelatihan tetapi disampaikan secara lisan saja.
= ada pelatihan sudah tertulis, hanya beberapa petugas saja yang
sudah mengikuti.
= sudah seluruh pegawai mengikuti pelatihan penanggulangan
bencana, tetapi belum teratur dilaksanakan.
= sudah teratur dilaksanakan tetapi belum pernah dievaluasi.
= ada pelatihan teratur, meliputi seluruh petugas iGD, dilaksanakan
dengan baik dan dievaluasi secara berkala.

= Latihan yang dimaksud adlah membiasakan pegawai pada

tindakan-tindakan yang harus dilakukan apabila terjadi bencana,
misalnya :

C.P

Latihan menggunakan alat pemadam kebakaran

Evaluasi pasien
Latihan minimal 1 tahun 1 kali.

= Program pelatihan, laporan pelaksanaan, evaluasi tahunan

= modul pelatihan, penetapan direktur, jadwal latihan, bukti hadir.

= IGD

SKOR

= petugas IGD

=2

Catatan/keterangan

S.6.P.4

Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan

ketrampilan dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit
dan masyarakat.

SKOR
1
2
3
4
5
6

D.O

= tidak ada program pelatihan tertulis

= sedang dalam proses penyusunan
= ada tetapi belum lengkap
= ada, lengkap tetapi belum dilaksanakan
= ada, lengkap tetapi pelaksanaan belum baik
= ada program tahunan secara tertulis, untuk pegawai rumah sakit
dan masyarakat, dilaksanakan dengan baik, dievaluasi secara
berkala

= cukup jelas

C.P
D
= program tertulis, laporan kegiatan, evaluasi tahunan program
tindak lanjutnya
O

=-

= petugas rumah sakit

SKOR

=1

Catatan/keterangan

S.6.P.5

Pelayanan medic di IGD diberikan oleh Dokter terampil

SKOR
1

2
3
4

5
6

D.O

= Jumlah dan kualifikasi tenag dokter belum memenuhi syarat,

tidak ada program,
pelatihan dokter terampil
= Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga
dokter belum memenuhi syarat; tidak ada pelatihan dokter terampil
= Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat;
ada program pelatihan dokter terampil
= Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga
dokter belum memenuhi syarat; ada program pelatihan dokter
terampil
= Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat; ada
program pelatihan dokter terampil
= Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat; ada
program pelatihan dokter terampil, disertai evaluasi terhadap
program latihan dan tindak lanjutnya
= Yang dimaksud dokter terampil adalah dokter yang sudah pernah
mengikuti pelatihan PPGD/ATLS/ACLS. Pelatihan ini harus dibuktikan
dengan adanya sertifikat pelatihan yang masih belaku. Pelatihan
tetap dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit harus mendaftarkan pola ketenagaan dokter
di IGD sebagi dasar untuk merencanakan kebutuhan tenaga dan

dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenag

dokter.
C.P
D

= Dokumen pola ketenagaan, daftar tenaga dokter yang bekerja

purna waktu di IGD, program pelatihan dan pelaporannya, dokuman
evaluasi program pelatihan.

=-

= Ka IGD

SKOR

=4

Catatan/keterangan

S.6.P.6

Pelayanan keperawatan di IGD diberikan oleh perawat mahir.

SKOR
1 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat, tidak
ada program pelatihan perawat mahir.
2 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat
belum memenuhi syarat; tidak ada program pelatihan perawat mahir.
3 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat; ada
program pelatihan perawat mahir.
4 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat
belum memenuhi syarat; ada program pelatihan perawat mahir.
5 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat; ada
program pelatihan perawat mahir.
6 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat; ada
program pelatihan perawat mahir, disertai evaluasi terhadap program
latihan dan tindak lanjutnya.

D.O

= Yang dimaksud dengan perawat mahir adalah perawat yang

sudah pernah mengikuti PPGD.
Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan.
Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau

diluar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus menetapkan pola

ketenagaan keperawatan di IGD sebagai dasar untuk merencanakan
tenaga perawat dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan
kualifikasi tenaga perawat.
C.P
D

= dokumen pola ketenagaan, daftar tenaga perawat yang bekerja

purna waktu di IGD, program pelatihan dan pelaporannya, dokumen
evaluasi program pelatihan.

=-

= Ka IGD, kepala keperawatan, peserta program pelatihan.

SKOR

=3

Catatan/keterangan
STANDAR 7.

EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan instalasi

gawat darurat secara terus menerus.

S.7.P.1

Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta

analisisnya disediakan disampaikan kepada unit lain yang terkait.

SKOR
1
2
3
4
5
6

= tidak ada pengumpulan data

= ada pengumpulan data tetapi tidak teratur
= ada pengumpulan, teratur, belum diolah
= ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah
= ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah, disertai analisanya
= ada pengumpulan dat, teratur,sudah diolah, disertai analisanya,
informasi sudah disampaikan ke unit kerja lain yang terkait

D.O

= Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi

ini harus paling sedikit memuat :

Jumlah kunjungan
Penggunaan pemeriksaan penunjang
Pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak)
Kasus medico-legal (visum et repertum)
Angka kematian adalah
Death on arrival
Kematian di IGD
Diinformasikan di dalam RS artinya
Di pertemuan dalam RS
Bulletin RS/surat edaran/laporan internal
Diinformasikan diluar RS artinya
Di papan informasi untuk masyarakat umum
Pertemuan ilmiah diluar RS
Publikasi

C.P
D

= laporan tertulis bulletin/majalah ilmiah, informasi di papan untuk

masyarakat umum.

= Instalasi IGD

= Kepala IGD, staf, petugas unit terkait

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.7.P.2

SKOR
1
2
3
4
5
6

D.O
kasus.

Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan

kasus medis paling sedikit setahun sekali.
= tidak ada kasus kecelakaan
= ada kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah di data
= ada data tentang kasuskecelakaan dan kasus medis tetapi
dimasukkan ke dalam kasus-kasus umum
= ada data tentang kasus kecelakaan dan medis tetapi
belumpernah dianalisis dan di evaluasi.
= ada data tentang kasus kecelakaan dan meedis, dilakukan
evaluasi dan analisis tetapi tidak teratur
= ada data tentang kasus kecelakaan dan medis, dilakukan evaluasi
dan analisis secara teratur dan berbeda

= Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan

Evaluasi mengandung :

Jumlah kasus
Jenis
Rujukan
Umpan balik hasil penanganan
Kematian

C.P
D
= data UGD, informasi teratur tentang kasus kecelakaan, bukti
analisis dan evaluasi
O

= Rekam Medik

SKOR

= Petugas Rekam Medis RS, petugas IGD

=3

Catatan/keterangan

S.7.P.3. Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh

staf medis dan perawat.
SKOR
1
2
3
4
5
6

D.O

= tidak ada prosedur IC, tidak ada formulir IC

= tidak ada prosedur IC, ada formulir IC ditetapkan sendiri oleh IGD
= ada prosedur dan formulir IC,ditetapkan sendiri oleh IGD tetapi
belum dilaksanakan
= ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD dan
sudah dilaksanakan
= ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit dan sudah dilaksanakan
= ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit dan sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan ketentuan tentang IC.

= Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah

sakit harus dibuat tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan RS
mengacu pada SK Direktur Jendral Pelayanan Medik bulan April
1999. Kepala IGD harus melakukan evaluasi berkala terhadap
pelaksanaan ketentuan ini dan melaporkan hasil evaluasi ini kepada
pimpinan rumah sakit.

C.P
D

= SK Direktur RS,juklak/SOP IC, hasil evaluasi, laporan

= Observasi, pelayanan

= wawancara, perawat, staf medis

SKOR

=5

Catatan/keterangan

S.7.P.4

Indikator klinik dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan

melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

SKOR
1
2
3
4
5
6
D.O

= tidak ada pengumpulan data indicator klinik

= ada pengumpulan data indicator klinik akan tetapi tidak teratur
= ada pengumpulan data indicator klinik, teratur tanpa analisis
= ada pengumpulan data indicator klinik, teratur disertai analisis
= ada pengumpulan data indicator klinik, teratur disertai analisis
dan rekomendasi
= ada pengumpulan data indikaotr klinik, teratur disertai analisis,
rekomandasi dan tindak lanjut
= Yang dimaksud dengan indicator klinik adalah indicator yang
tercantum dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu
Pelayanan Rumah Sakit (World Heald Organisation Direktorat
Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan 1998).salah satu
indicator klinik yang harus dikumpulkan, diolah dan dianalisis dalam
standar ini adalah Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama
Gawat Darurat (Emergency Response Time Rate) atau
disingkat Angka KPPGD.
Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan
secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus
dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus.
Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan
(trend) dari Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. Tim
penilai perlu dibentuk untuk menilai, menganalisis, serta
mengevaluasi kemajuan pelayanan.

C.P
D

= Kerangka Acuan (TOR), pembentukan unit pelaksana, dokumen

analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.

= IGD

= Ketua Komite Medik, Ketua Komite Mutu

SKOR

=0

Catatan/keterangan

SKOR
1
2
3
4
5
6

D.O

= tidak ada pencatatan dan pelaporan kematian di IGD

= tidak ada pencatatan dan pelaporan kematian di IGD, ada
pelaporan tidak tertulis
= ada pencatatan tetapi tidak ada pelaporan kematian di IGD
= ada pencatatan dan pelaporan kematian di IGD
= ada pencatatan dan pelaporan kematian di IGD disertai analisis
terhadap kematian secara berkala
= ada pencatatan dan pelaporan kematian di IGD disertai analisis
terhadap kematian secara berkala, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.
= Angka kematian di IGD = jumlah kematian

x 100

Jumlah pasien IGD

Angka kematian ini harus dikumpulkan dan dilaporkan setiap 3
bulan sekali. Yang perlu di perhatikan adalah kecenderungan angka
kematian ini dari waktu ke waktu. Tidak dimasukkan di dalam angka
kematian ini Death On Arrival (DOA).

C.P
D

= laporan, notulen pertemuan, bukti tindak lanjut

=-

= Direksi RS, Ka IGD, Kepala Rekam Medik

SKOR

=2

Catatan/keterangan