LAPORAN KASUS BBDM

SEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN KNF

WHO I T4N2M0 std IV post PC II respon
(+) ECOG I

-Ari Kurniawan
-Aini Pramoda W
- Dea Prita C
- Meilinda H

IDENTITAS PASIEN
: Ny. Kh
Nama
Tempat, tanggal lahir : Tegal,31/12/1960
: 53 th
Usia
: Perempuan
Jenis kelamin
: Islam
Agama
: Indonesia
Warga negara
: Jawa
Suku
:Tegal
Alamat
: Ibu rumah tangga
Pekerjaan
Pendidikan tertinggi : SD

MASALAH AKTIF
1.
2.
3.
4.

MASALAH TIDAK
AKTIF

Benjolan di leher kiri

1. Sosial ekonomi kurang
Telinga berdenging (-/+)
Pembesaran nnl leher (+/-)
PA nasofaring : adenokarsinoma
berdifferensiasi baik
5. Kanker Nasofaring WHO I T4 N2 M0 std IV
post PC II respon (+) ECOG I pro PC III

Anamnesi
s
3 tahun yang lalu, pasien mengeluh munculnya benjolan sebesar kelereng
di leher kirinya. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar,
warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar, nyeri (-)
1 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan benjolannya semakin bertambah
besar hingga terasa mengganjal di tenggorokan dan menyebabkan
gangguan saat menelan, benjolan mengeras dan terasa nyeri bila ditekan.
Pasien juga mengeluhkan suaranya menjadi sengau. Hidung buntu (-/-),
mimisan (-/-), telinga berdenging (-/+),kurang pendengaran(-/-), gangguan
penglihatan (-/-), sesak (-)
Pasien telah menjalani 2x kemoterapi (Agustus&September 2013). Setelah
kemoterapi, pasien merasakan benjolannya mengecil. Pasien juga tidak
mengalami gangguan dalam penelanan lagi. Saat ini pasien datang ke
RSDK untuk melanjutkan kemoterapi yang ketiga.

Riwayat penyakit lain / sebelumnya:

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat penyakit keganasan pada keluarga disangkal
Riwayat sosial ekonomi:
Kesan sosial ekonomi: kurang

Anamnesi
s

Anamnesis
Lain-lain:
Faktor risiko
Mengkonsumsi makanan berpenyedap (+)

Mengkonsumsi makanan instan/berpengawet (+)

Mengkonsumsi ikan asin (+)
Merokok (-)
Mengkonsumsi alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK (1)

(Status Generalis)
Pemeriksaan Fisik: tanggal 23 Oktober 2013 pk. 16.00
STATUS GENERALIS
Status Generalis
Kesadaran
= composmentis
Aktivitas
= normoaktif
Kooperatif
= kooperatif dengan pemeriksa
Status Gizi
= cukup
Kulit
= turgor kulit cukup
Konjungtiva
= konjungtiva palpebra pucat (-)
Nadi
= 88x/menit
Tensi
= 120/80 mmHg
RR
= 22x/menit
Suhu
= afebris
Limfe
= pembesaran nnll leher (+/-)
Anggota gerak = dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK (2)

(Status Lokalis)

Telinga :
KANAN

KIRI

Mastoid

Nyeri ketok (-), tanda

radang (-)

Nyeri ketok (-), tanda radang

(-)

Preaurikula

Nyeri tekan tragus (-), fistel

(-), abses (-)

Nyeri tekan tragus (-), fistel

(-), abses (-)

Retroaurikula

Fistel (-), abses (-), nyeri

tekan (-)

Fistel (-), abses (-), nyeri

tekan (-)

Aurikula

Nyeri tarik (-), hiperemis (-)

Nyeri tarik (-), hiperemis (-)

Kanalis eksternus

Edema (-), hiperemis (-)

Edema (-), hiperemis (-)

Discaj

(-)

(-)

Lain-lain

Serumen (-)

Serumen (+)minimal

Warna

Putih mutiara

Putih mutiara

Refleks cahaya

suram

suram

Membaran timpani

PEMERIKSAAN FISIK (3)

(Status Lokalis)
Hidung dan sinus paranasal :

1.Pemeriksaan luar :

Hidung = simetris, deformitas (-)

Sinus = nyeri ketok pipi (-/-), dahi (-), pangkal hidung (-)

2.Rinoskopi anterior :
KANAN

KIRI

Discaj

(-)

(-)

Mukosa

Hiperemis (-), edem (-)

Hiperemis (-), edem (-)

Konka

Hiperemis (-), edem (-)

Hiperemis (-), edem (-)

Tumor

(-)

(-)

Septum

Deviasi -/-

PEMERIKSAAN FISIK (4)

(Status Lokalis)

3. Tenggorok :

KANAN
Palatum

KIRI

Turun ke bawah karena desakan massa dari

superior

Arkus faring

Sulit dinilai

Mukosa

Hiperemis (-)

Tonsil

Sulit dinilai

Peritonsil

Sulit dinilai

Lain-lain

Sulit dinilai

PEMERIKSAAN FISIK (5)

(Status Lokalis)

4.
o
o
o
o

Kepala dan leher:

Kepala
: mesosefal
Wajah
: asimetris
Leher anterior
: pembesaran tiroid (-),
Leher lateral
:pembesaran nnll leher (-/+) level III
ukuran 5x4x3 cm, warna sama dengan kulit sekitar, terfiksir,
perabaan keras, perabaan hangat (-), nyeri tekan (+)

5.
o
o
o
o

Gigi dan mulut :

Gigi-geligi
: karies (+)
Lidah
: normoglosi, massa (-), deviasi (-)
Palatum
: asimetris
Pipi
: asimetris, nyeri ketok (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal 17 september 2013
Hb :11,8 gr % (13-16)

Leukosit : 4,8 ribu / mmk ( 3,8-10,6)

Trombosit : 362 ribu/ mmk (150-400)
Eritrosit : 4,3 juta / mmk ( 4,4-5,9)
Pemeriksaan kimia klinik tanggal 27 juni 2013

GDS : 96 mg/dl (80-140)

Ureum : 28 mg/dl ( 15-39)
Kreatinin : 0,66 mg/dl (0,5-1,5)

Pemeriksaan Penunjang

Tes Garpu Tala

Tes Rinne : Kanan : AC > BC , Kiri: AC > BC
Tes Schwabach: Kanan : Normal, Kiri : Normal
Tes Weber: lateralisasi (-)

Pemeriksaan PA tanggal 3/9/2013

Hasil : adenokarsinoma berdifferensiasi baik

RINGKASAN
Seorang wanita, 53 tahun, diagnosa KNF WHO I T4N2M0 std IV
post PC II respon (+) ECOG I dengan rencana PC III
3 tahun yang lalu, pasien mengeluh munculnya benjolan sebesar kelereng
di leher kirinya. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar,
warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar, nyeri (-)
1 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan benjolannya semakin bertambah
besar hingga terasa mengganjal di tenggorokan dan menyebabkan pasien
sulit menelan, benjolan mengeras dan terasa nyeri bila ditekan. Pasien juga
mengeluhkan suaranya menjadi sengau. Hidung buntu (-/-), mimisan (-/-),
telinga berdenging (-/+), kurang pendengaran (-/-), gangguan penglihatan
(-/-), sesak (-)
Pasien telah menjalani 2x kemoterapi (Agustus&September 2013). Setelah
kemoterapi, pasien merasakan benjolannya mengecil. Pasien juga tidak
mengalami gangguan dalam penelanan lagi.
Pasien saat ini mondok untuk mendapat kemoterapi ketiga

DIAGNOSIS
KNF WHO I T4N2M0 std IV
respon (+) ECOG I

post PC II

RENCANA
PENGELOLAAN

1. Pemeriksaan diagnostik :
IP Dx: S:O: 2. Terapi : Pro PC III
3. Pemantauan :
keadaan umum, tanda vital, keluhan yang dirasakan
4. Penyuluhan :
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit KNF yang diderita
pasien saat ini
Menjelaskan kepada pasien tentang rencana terapi dan efek
sampingnya
Menyarankan kepada pasien untuk menghindari faktor risiko KNF
Memotivasi pasien agar dapat menjalani terapi pengobatan yang
direncanakan dengan baik

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam

: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

Quo ad fungsionam : Dubia ad malam

TERIMA KASIH