IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap
NIM
: 406127100
Periode
Pembimbing
Topik
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Salma
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 6 tahun
Agama
: Islam
Alamat
Pendidikan
: TK B
Nama Ayah
: Tn. Mulani
Umur
: 32 tahun
Pekerjaan
: Karyawan
Pendidikan terakhir
: STM
Alamat
Agama
: Islam
Nama Ibu
: Ny. Laila
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
: SLTP
Alamat
Agama
: Islam
ANAMNESA
Tanggal masuk rumah sakit
Tanggal pemeriksaan
: 30 Agustus 2013
Diambil dari
Keluhan Utama
: Demam 5 hari
Keluhan Tambahan
Pasien datang ke IGD RSPI Sulianti Saroso dengan keluhan demam yang tibatiba tinggi sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan lebih tinggi pada malam hari.
Demam 3 hari pertama sangat tinggi hingga 41,2 o c, kejang (-). Kemudian hari ke 4-6,
demam turun hingga 37,3o c. Pada demam hari ke 4, ibu pasien membawa pasien
berobat ke puskesmas dan diberi obat antibiotik dan paracetamol tapi tidak ada
perbaikan. Pada demam hari ke 6, pasien diambil darah dan dicek darah lengkap serta
widal. Kemudian pasien dirujuk dari puskesmas dan datang ke IGD RSPI Prof.
Sulianti Saroso sekitar jam 17.30.
Ibu pasien juga mengatakan pasien muntah 1x tadi siang sebelum ke RSPI,
konsistensi cair dengan warna kekuningan, mual (+). Ibu pasien juga mengeluhkan
gusi pasien berdarah pada demam hari ke 5, 1x sehari, berdarah hanya sedikit
kemudian berhenti. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gusi berdarah
seperti itu. Selain itu, di wajah pasien juga tiba-tiba muncul bintik-bintik merah sejak
hari ke 5 demam dan ibunya mengira bintik merah itu adalah gigitan nyamuk.
Riwayat mimisan (-), nyeri perut (-), batuk (+), dahak (-), nyeri menelan (+), pilek (-),
pegal-pegal (-), makan minum berkurang. BAB (-) sejak 5 hari SMRS, BAK normal.
Menurut ibu pasien, di lingkungan tetangga pasien ada beberapa orang yang
menderita sakit demam berdarah dengue dan dirawat di RSPI.
Kejang
: disangkal.
Asma
: disangkal.
Alergi makanan
: disangkal.
Alergi obat
: disangkal.
RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien bernama Tn.
Mulani berusia 32 tahun, bekerja sebagai karyawan. Ibu pasien bernama Ny. Laila
berusia 30 tahun, bekerja sebagai ibu rumah tangga.
DATA PERUMAHAN
Pasien tinggal pada keadaan rumah yang cukup baik untuk menampung
seluruh anggota keluarga, keadaan rumah bersih dan pencahayaan cukup. Orang tua
os mengatakan sekitar rumah pasien banyak nyamuk.
: Puskesmas Kemayoran
Penolong persalinan
Cara persalinan
: Spontan
Masa gestasi
: Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat badan lahir
: 3200 gram
: 48 cm
Lingkar kepala
: Tidak tahu
Langsung menangis
: Langsung menangis
Nilai APGAR
: Tidak tahu
Kelainan bawaan
: Tidak ada
:+
Hepatitis B
:+
DPT
:+
Polio
:+
Campak
:-
Ibu pasien mengaku imunisasi komplit namun ibu pasien tidak ingat kapan.
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien rutin memeriksakan pasien ke posyandu dan mengaku ketika pasien
berusia 1,5 tahun, berat badan pasien tidak bertambah sedangkan tinggi badan
bertambah dan nafsu makan tetap seperti biasa.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan
Gangguan perkembangan mental dan emosi (-)
Psikomotor :
Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri Sendiri
Berjalan
Berbicara
RIWAYAT MAKANAN
Os mengkonsumsi ASI sejak lahir hingga usia 1 tahun 2 bulan, setelah itu os
mengkonsumsi susu formula dan secara bertahap os mengkonsumsi buah/
biskuit, bubur susu, nasi tim, dan makanan untuk dewasa hingga kini.
Umur
ASI
(bln)
0-2
2-4
6-8
8-10
10-12
12-14
14-16
Buah/Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
Jenis makanan
Nasi
Sayur
Daging
Ikan
Telur
Tempe
Tahu
Susu
PEMERIKSAAN FISIK
Jumat, 30 Agustus 2013
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Frekuensi
3x/hari
Kadang-kadang
Jarang
Sering
Sering
Sering
Sering
Setiap hari
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Suhu
Nadi
Pernafasan
: Compos Mentis
: tidak tahu
: 24 kg
: 36,2 C
: 100 x/mnt
: 20 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut kecoklatan,
distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun
besar sudah menutup.
Mata
Kelopak mata tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis, tidak hiperemis,
sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor diameter 3 mm, Reflek cahaya +/+
Telinga
Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak terlihat sekret, tidak terlihat
serumen, tidak terlihat luka pasca trauma, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri
tarik aurikuler, kelenjar getah bening pre dan retroauriculer tidak teraba membesar.
Hidung
Bentuk normal, sekret (-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-).
Tenggorokan
Faring tidak hiperemis, Tonsil T2-T2 tenang tidak hiperemis.
Mulut
Mukosa bibir kering (-), tampak perioral sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher
Trachea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar, kelenjar getah
bening submental, submandibular, cervical, supra clavicular tidak teraba membesar.
Dada
Bentuk normal, retraksi otot-otot intercostalis, supraclavicula, subcostal (-).
Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
o
o
o
o
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut
o Inspeksi
: Tampak rata
o Palpasi
Hati
: Teraba 1/3 1/3
Limpa
: Tidak teraba
Ginjal
: ballotemen (-)
Nyeri tekan epigastrium (-)
o Perkusi
: Timpani
o Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Ekstremitas
: Akral hangat
Tulang belakang
Kulit
Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I dan II (-)
Kerniq (-)
Laseque (-)
Refleks fisiologis
Biceps
Triceps
Lutut
: +/+ normal
Tumit
: +/+ normal
Refleks patologis
Babinski
: -/-
: -/-
Parese
: (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel Pemeriksaan Laboratorium Darah (28 Agustus 2013) : Dari puskesmas pk
19.11
Hematologi
Hasil
Nilai normal
Leukosit
2,4
Eritrosit
5,26
Hb
10,5
12 18 g/dL
Ht
32,1
37 51 %
Trombosit
167
MCV
61
80 97 fL
MCH
20
26 32 pq
MCHC
32,7
31 36 g/dL
LED
38
0 15 mm
Typhi O
1/160
Typhi H
1/80
Paratyphi BO
1/320
Hasil
Nilai normal
Leukosit
2,6
5 14 ribu/L
Eritrosit
5,16
3 5 juta/L
Hb
10,5
10 14 g/dL
Ht
32
31 43 %
Trombosit
140
MCV
62
72 88 fL
MCH
20
23 31 pq
MCHC
32
32 36 g/dL
LED
13
0 20 mm
Hasil
Nilai Normal
Basofil
01%
Eosinofil
15%
Batang
36%
Segmen
37
25 - 60 %
Limfosit
60
25 50 %
Monosit
16%
Nilai Normal
Typhi O
1/80
<1/160
Paratyphi AO
1/80
<1/160
Paratyphi BO
<1/160
Paratyphi CO
<1/160
Typhi H
1/160
<1/160
Paratyphi AH
<1/160
Paratyphi BH
1/80
<1/160
Paratyphi CH
1/80
<1/160
Hasil
Nilai normal
Leukosit
3,0
5 14 ribu/L
Eritrosit
5,21
3 5 juta/L
Hb
10,6
10 14 g/dL
Ht
32
31 43 %
Trombosit
130
MCV
62
72 88 fL
MCH
20
23 31 pq
MCHC
32
32 36 g/dL
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Berat jenis
1,015
1,003 - 1,035
pH
6,0
4,5 8,0
Lekosit esterase
Negatif
Nitrit
Negatif
Albumin
Negatif
mg/dL
Glukosa
Negatif
mg/dL
Keton
Negatif
mg/dL
Urobilinogen
mg/dL
Bilirubin
Negatif
mg/dL
Darah
Negatif
/L
Eritrosit
<3
/L
Lekosit
< 10
/L
Silinder
01
/LP
Epitel
Bakteri
Kristal
/L
Sedimen Mikroskopis
Makroskopis
Warna
Kuning
Kejernihan
Keruh
: (+) Positif
: (+) Positif
Hasil
Nilai normal
Leukosit
4,6
5 14 ribu/L
Eritrosit
5,63
3 5 juta/L
Hb
11,5
10 14 g/dL
Ht
36
31 43 %
Trombosit
156
MCV
63
72 88 fL
MCH
20
23 31 pq
MCHC
32
32 36 g/dL
RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 6 tahun, datang dengan
keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan lebih tinggi pada malam hari.
Demam 3 hari pertama sangat tinggi hingga 41,2 o c, kejang (-). Kemudian hari ke 4-6,
demam turun hingga 37,3o c. Pada demam hari ke 4, ibu pasien membawa pasien
berobat ke puskesmas dan diberi obat antibiotik dan paracetamol tapi tidak ada
perbaikan. Ibu pasien juga mengatakan pasien muntah 1x tadi siang sebelum ke RSPI,
konsistensi cair dengan warna kekuningan, mual (+). Ibu pasien juga mengeluhkan
gusi pasien berdarah pada demam hari ke 5, 1x sehari, berdarah hanya sedikit
kemudian berhenti, Selain itu, di wajah pasien juga tiba-tiba muncul bintik-bintik
merah sejak hari ke 5 demam dan ibunya mengira bintik merah itu adalah gigitan
nyamuk. Batuk (+), dahak (-), makan minum berkurang. BAB (-) sejak 5 hari SMRS.
Menurut ibu pasien, di lingkungan tetangga pasien ada beberapa orang yang
menderita sakit demam berdarah dengue dan dirawat di RSPI.
Keadaan umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Suhu
Nadi
Pernafasan
DIAGNOSA
Diagnosa
Diagnosa Banding
: Dengue Fever
Typhoid Fever
ISK
PENGOBATAN
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Medikamentosa :
IVFD RL 16 tpm
PROGNOSA
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
KU
: 38o c
Nadi
: 110x/menit
RR
: 26x/menit
Mata
Mulut
Pulmo
Cor
Abdomen
Extremitas
Kulit
KU
: 36,2o c
Nadi
: 100x/menit
RR
: 22x/menit
Mata
Mulut
Pulmo
Cor
Abdomen
Extremitas
Kulit
Analisis Kasus
Fase Febris
Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu
tubuh sangat tinggi hingga 40oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase
ini biasanya akan bertahan selama 2-3 hari dan diikuti dengan muka kemerahan,
eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien
mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata merah (injeksi konjungtiva).
Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya secara klinis pada fase awal
demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan kemungkinan adanya
infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan parameter untuk membedakan
antara kasus dengue yang gawat dan tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan
tanda-tanda peringatan (warning signs) dan parameter lain sangat penting untuk
mengenali progresi ke arah fase kritis. Warning signs meliputi:
Fase Kritis
Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai
cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka hal ini harus
diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah 37,5
- 38oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-5, peningkatan permeabilitas kapiler akan
terjadi dan keadaan ini berbanding lurus dengan peningkatan hematokrit. Periode
kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya terjadi selama 24-48 jam.
Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat
merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi.
Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran
plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding dengan
tingkat keparahan kebocoran plasma.
Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis akibat
kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat tanda
kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki,
sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak
teraba. Saat terjadi syok berkepanjangan, organ yang mengalami hipoperfusi akan
mengalami gangguan fungsi (impairment), asidosis metabolik, dan koagulasi
intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan hebat sehingga nilai
hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat.
Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat
dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang
menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada pasien
perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya kebocoran
plasma.
nafsu
makan
kembali,
gejala
gastrointestinal
berkurang,
status
hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami ruam
kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus generalisata.
Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering ditemukan pada fase ini.
Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang disebabkan
reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah demam
turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian cairan pada fase ini
perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan edema paru atau gagal
jantung kongestif.
Rash kemerahan di kaki kanan dan kiri, terasa gatal, berbatas tidak tegas, tidak
nyeri dan tidak panas pada perabaan di kaki kanan dan kiri.
Leukosit yang terus meningkat sejak hari masuk RS (2600 3000 4600)
Trombosit yang sempat turun pada hari ke 7 tapi meningkat pada hari ke 8
(140rb 130rb 156rb)
DIAGNOSIS
Patokan diagnosis DBD (WHO, 1975) berdasarkan gejala klinis dan laboratorium.1
Klinis:
1.
2.
3.
4.
Laboratorium:
1.
2.
Trombositopenia ( 100.000 / L)
Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai hematokrit 20%
dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa sebelum sakit atau masa
konvalesens.
Ditemukannya dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan
hemokonsentrasi sudah cukup untuk klinis membuat diagnosis DBD. Dengan patokan
ini 87% kasus tersangka DBD dapat didiagnosis dengan tepat, yang dibuktikan oleh
pemeriksaan serologis, dan dapat dihindari diagnosis berlebihan.
WHO (1975) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat:1
Derajat I
Derajat II
Derajat III
:Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.
Pada pasien ini memenuhi beberapa kriteria DBD (WHO, 1975) yaitu :
Demam tinggi yang muncul secara tiba-tiba dan berlangsung selama 3 hari.
Pembesaran hepar
Pada pasien ini sudah memenuhi kriteria untuk DBD dilihat dari anamnesa, gejala
klinis dan serologis tapi tidak diketahui tentang gejala klinis serta jumlah trombosit
dan hematokrit pada fase kritis. Karena ditemukan adanya riwayat petekie dan
perdarahan gusi pada demam hari ke 5, maka kemungkinan memenuhi kriteria DBD
derajat II.
PEMERIKSAAN SEROLOGIS
Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima setelah
onset penyakit. Kadar IgM meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 3
minggu dan menurun hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Pada infeksi primer,
Antibodi IgG muncul pada hari ke 14 dan produksi IgG lebih rendah dibandingkan
IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur hidup.
Sedangkan pada infeksi sekunder, antibodi IgG mulai terdeteksi pada hari ke 2 dan
kadar IgG meningkat lebih banyak dibandingkan IgM. IgG merupakan antibodi
predominan pada infeksi sekunder.
Pada pasien ini, dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG dengue pada demam hari
ke 7 (29 Agustus 2013) dan didapatkan hasil IgM dan IgG Dengue (+). Disimpulkan
bahwa pasien mengalami infeksi sekunder. Kemungkinan pasien dulu pernah
menderita demam berdarah dan sekarang mengalami infeksi lagi.
TATALAKSANA
Gejala Klinis:
demam 2-7 hari
uji tourniquet positif atau perdarahan spontan
Laboratorium:
Hematokrit tidak meningkat
trombositopeni (ringan)
KESIMPULAN
Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau
nyeri sendi yang disertai leukopeni, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.
Dengue shock syndrome adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh
renjatan/shock.
Terapi cairan pada DBD diberikan dengan tujuan substitusi kehilangan cairan
akibat kebocoran plasma. Dalam terapi cairan, hal terpenting yang perlu diperhatikan
adalah jenis cairan, jumlah serta kecepatan, dan pemantauan baik secara klinis
maupun laboratoris untuk menilai respon kecukupan cairan.