FORMAT PERSETUJUAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:................................

Umur

:................................

Pendidikan

:...............................

Pekerjaan

:................................

Alamat

:................................
Bersedia dan tidak berkeberatan untuk menjadi responden setelah membaca

dan mendengar dari penelitian dalam penelitian yang dilakukan oleh Ferly Oktriyedi,
Mahasiswa Program Studi Keperawatan (PSIK) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina
Husada

Palembang

dengan

judul

Faktor-Faktor

yang

Berhubungan

Mempertinggi Risiko Penderita Diabetes Melitus di Ruang Poli Khusus Rumah

Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2011. Demikianlah surat
persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Palembang , juli 2011

Responden

(................................)

Peneliti

(Ferly Oktriyedi)

LEMBAR KUESIONER
Faktor-Faktor yang Berhubungan Mempertinggi Risiko Penderita Diabetes
Melitus di Ruang Poli Khusus Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Tahun 2011

I. Identitas responden
1. Inisial
2. Jenis kelamin
3. Umur
4. Pendidikan

:
: a. Laki-laki
b. Perempuan
:
Tahun
: a. Tamat SD / Tidak sekolah
b. Tamat SLTP
c. Tamat SMA
d. Diploma / Sarjana / Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan
: a. Tidak bekerja
b. Ibu rumah tangga
c. Pensiunan PNS / ABRI / POLRI / BUMN
d. Wiraswasta
e. Dagang
f. PNS / ABRI / POLRI / BUMN
g. Buruh
h. dan lain-lain sebutkan : ............................
6. Penghasilan perbulan : a. Rp. 927.825,b. < Rp. 927.825,-

II. Petunjuk pengisian angket

1. Anda tidak diminta untuk mencantumkan nama.
2. Beri tanda silang pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda
dengan sejujurnya.
3. Jawaban diisi sendiri tidak boleh diwakilkan.
4. Semua pertanyaan harus dijawab, jika kurang jelas dapat ditanyakan pada
petugas.
5. Jawaban yang anda berikan dijaga kerahasiaannya.
6. Setelah selesai mengisi angket, mohon angket dikembalikan.
7. Sebelum dan sesudahnya, saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan
partisipasinya.

III.Risiko Diabetes Mellitus

a. Kelainan genetik
No.

Pertanyaan

1.

Apakah ibu anda mengalami diabetes

Mellitus ?

2.

Apakah anda kembar identik ?

3.

Apakah anda berkulit putih ?

4.

Apakah anda bekulit hitam ?

5.

Apakah anda terkena diabetes melitus

disebabkan oleh faktor lingkungan kerja
yang kurang gerak ?
Apakah anda menderita diabetes mellitus
yang disebabkan oleh kerusakan
pankreas ?
(untuk kembar identik) apakah anda
keduanya mengalami diabetes mellitus ?

6.
7.
8.

Apakah anda menderita diabetes mellitus

yang disebabkan oleh kebanyakan
insulin ?

9.

Apakah kakek / nenek anda mengalami

diabetes mellitus ?

10.

Apakah anda menderita diabetes mellitus

karena kekurangan mengonsumsi nutrisi ?

Ya

Tidak

b. Usia
No.

Pertanyaan

1.

Apakah usia anda dibawah 40 tahun ?

2.

Apakah anda menderita diabetes mellitus

sejak usia muda ?

3.

Apakah anda menderita diabetes mellitus

pada usia tua ?

4.

Apakah usia anda diatas 45 tahun dengan

berat badan yang berlebih (obesitas) ?

5.

Apakah anda sudah usia lanjut ?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

c. Gaya hidup stres

No.

Pertanyaan

1.

Apakah anda mengalami permasalahan

yang membingungkan ?

2.

Apakah anda merokok ?

3.

Apakah anda memiliki riwayat alkohol

yang berat ?

4.

Apakah anda menghindari olahraga ?

5.

Apakah anda kurang aktivitas fisik ?

6.

Apakah anda membutuhkan makanan dan

minuman (seperti : kopi, coklat, rokok,
dll) untuk terus beraktivitas ?
Apakah anda kurang gerak atau lebih
banyak diam ?

7.

d. Pola makan yang salah

No.

Pertanyaan

1.

Apakah anda memiliki berat badan yang

lebih (obesitas) ?

2.

Apakah anda memiliki berat badan yang

kurang (kurus) ?

3.

Apakah anda banyak mengonsumsi ketela

pohon ?

4.

Apakah anda mengonsumsi makanan

yang tinggi gula ?

5.

apakah anda suka minum minuman soda ?

6.

Apakah anda banyak mengonsumsi

makanan dan minuman yang tinggi gula?

Ya

Tidak

e. Diabetes melitus

No.

Pertanyaan

1.

Apakah anda banyak buang air kecil ?

2.

Apakah anda sering buang air kecil pada

malam hari ?

3.

Apakah anda merasa tidak segar pada

pagi hari ?

4.

Apakah anda banyak minum ?

5.

Apakah anda banyak makan ?

6.

Apakah anda merasa lemas dan kurang

tenaga ?

Apakah anda mengalami penurunan berat

badan dan menjadi kurus ?

Ya

Tidak