RINCIAN

INCIAN KEGIATAN P2KB DOKTER UMUM (DU)

I.

Ranah Pembelajaran

No.
1.

Nama Kegiatan
Kajian Mitra Bestari

2.

Membaca jurnal dan menjawab

pertanyaan dalam suatu uji diri
(self - assesment)
Melakukan penelusuran
informasi / sesi EBM di Internet
Diskusi Kasus Bersama Pakar

3.
4.

5.
6.

Kesertaan dalam seminar /

simposium
Berpartisipasi dalam jurnal club

7.

Diskusi Kasus / Refarat

II.
No.
1.

Ketentuan
- Sebagai Penyaji
- Sebagai
Pendengar
Harus dari Jurnal ilmiah
terakreditasi oleh IDI
Harus dari situs
terakreditasi oleh IDI
- Tidak ada
pengetahuan
baru
- Ada peningkatan
pengetahuan
Kegiatan terakreditasi
oleh IDI
Topik dari Jurnal
terakreditasi IDI
Kegiatan internal di
Institusi Pelayanan

Nilai SKP
2 SKP
0,5 SKP
Range : 2-5
SKP/artikel
uji diri
Range : 0,5
-1 SKP
1 SKP
2 SKP

Dokumen Bukti
Surat Tugas/Sertifikat
Daftar Hadir
Sertifikat Kelulusan Uji Diri
dari Pengelola Jurnal
Print out informasi
Penyaji : sertifikat/surat
tugas
Pendengar : Daftar hadir

Sesuai SK
IDI
2 SKP

Sertifikat
Daftar hadir

2 SKP

Daftar hadir

Ranah Profesionalisme
Nama Kegiatan
Tugas Jaga On Call

2.

Menangani pasien di ruang

rawat

3.

Mengikuti ronde bangsal di

Rumah Sakit

4.

Melakukan Tindakan Diagnostik

Ketentuan
Jadwal yang telah
ditentukan di internal
institusi pelayanan
- < 5 x/Bln
- > 5 x/Bln
Dilakukan di institusi
pelayanan dan memiliki
SIP
Dilakukan di institusi
pelayanan dan memiliki
SIP
Tindakan diagnostik

Nilai SKP

0,5 SKP
1 SKP
1 SKP/Bln

Dokumen Bukti
Jadwal jaga

Surat keterangan dari

Pimpinan institusi

0,5
SKP/kali

Daftar Hadir

0,5

Jika kerja di institusi :

dalam ranah kompetensi

DU

SKP/Bln

5.

Menangani pasien dengan

intervensi

Tindakan intervensi sesuai

ranah kompetensi DU

1 SKP/Bln

6.

Menangani pasien di Poliklinik

Rumah Sakit / Puskesmas /
Klinik / Praktek Pribadi

Praktek dengan SIP

7.

Memberikan Visum Et Repetum

Praktek dengan SIP

< 50
pasien/Bln
: 1 SKP
>50
pasien/Bln
: 2 SKP
1 SKP/Bln

III.
No.
1.
2.

3.

4.

Surat Keterangan
Jika Praktek Pribadi :
List laporan tindakan
Jika kerja di institusi :
Surat Keterangan
Jika Praktek Pribadi :
List laporan tindakan
Jika kerja di institusi :
Surat Keterangan
Jika Praktek Pribadi :
List laporan pasien
(dengan nama inisial)
Jika kerja di institusi :
Surat Keterangan
Jika Praktek Pribadi :
List laporan pasien
(dengan nama inisial)

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

Nama Kegiatan
Kesertaan dalam penapisan /
penanganan bencana
Penyuluhan pasien / Edukasi
kelompok

Terlibat dalam pengabdian

masyarakat unit pelayanan

Menjadi Pengurus IDI /

Perhimpunan Profesi

Ketentuan
Minimal peserta
penyuluhan 10 orang
- Tidak ada
pengetahuan
baru
- Ada peningkatan
pengetahuan
Kegiatan berupa bakti
sosial, penyuluhan yang
dilakukan bukan dari
institusi pelayanannya.
- Tidak ada
pengetahuan
baru
- Ada peningkatan
pengetahuan
Menjadi pengurus IDI atau
organisasi yang terkait
dengan IDI

Nilai SKP
1 SKP/hari

1 SKP

Dokumen Bukti
Surat Tugas/Sertifikat
Surat Tugas/absensi
peserta

2 SKP
Surat tugas/Sertifikat

1 SKP
2 SKP
Range 5-10
SKP
tergantung
keaktifan

Surat keterangan dari

Ketua IDI/Ketua
Perhimpunan

IV.

Ranah Publikasi Ilmiah

No.
1.

Nama Kegiatan
Menulis / Menerjemahkan buku

2.

Membuat makalah untuk jurnal

online dan jurnal cetak

Ketentuan
Isi buku harus topik
Kedokteran
-

V.

Nilai SKP
10 SKP

Tinjauan Kasus
Tinjauan Pustaka
Laporan
Penelitian
Monograf

4 SKP
4 SKP

Dokumen Bukti
Fotocopy Cover ditambah
halaman yang
menyebutkan Penterjemah
Bukti keterangan yang
tertera di jurnal

10 SKP
2 SKP

Ranah Pengembangan Ilmu

No.
1.

Nama Kegiatan
Membuat soal ujian

2.

Penyelia (supervisor)

3.

Mengajar mahasiswa

4.

Membimbing Skripsi Mahasiswa

5.

Mengawasi Ujian

Ketentuan
Untuk tingkat perguruan
tinggi
Kegiatan internal institusi
pendidikan
- D3/D4
- S1/Coass
- S2/Sp
- D3/D4
- S1/Coass
- S2/Sp
- D3/D4
- S1/Coass
- S2/Sp

Nilai SKP
12 SKP
2 SKP/kali
1 SKP/kali
2 SKP/kali
3 SKP/kali
1 SKP
3 SKP
5 SKP
1 SKP/kali
2 SKP/kali
3 SKP/kali

Dokumen Bukti
Keterangan dari
kolegium/perguruan tinggi
SK penunjukkan
Bukti penugasan
Bukti penugasan
Bukti penugasan

Target Capaian :
1.
2.
3.
4.
5.

Ranah Pembelajaran
Ranah Profesionalisme
Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
Ranah Publikasi Ilmiah
Ranah Pengembangan Ilmu

:
:
:
:
:

100 125 SKP / 5 Tahun

100 125 SKP / 5 Tahun
12,5 37,5 SKP/ 5 Tahun
0 12,5 SKP/ 5 Tahun
0 12,5 SKP/ 5 Tahun

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Pasfoto Warna
Terbaru
ukuran 4x6 cm2

Data Pribadi
Nama
Tempat /Tgl Lahir
Gelar Depan
Gelar Belakang
Alamat sesuai KTP

Aalamat Korespondensi

Telp / Hp
E-Mail

Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan

Universitas

Data Keanggotaan
NPA IDI
IDI Cabang
IDI Wilayah
Nomor Anggota Perhimpunan
Perhimpunan Cabang

: ..
: ..
: .
:
:
RT. RW.
Kelurahan.. Kecamatan .
Kabupaten/Kotamadya .
Provinsi
:
RT. RW.
Kelurahan.. Kecamatan .
Kabupaten/Kotamadya .
Provinsi
: ..
: ..

Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor
Tanggal Terbit
Tanggal Berakhir
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor
Tanggal Terbit
Tanggal Berakhir

Data Kepegawaian
Status Pegawai
No. Pegawai
Nama Institusi
Alamat Institusi

Tahun Lulus

No. Ijazah

: .
: .
: .
:
:

: .
: ..
: ..
: .
: ..
: ..

: PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) Coret jika perlu

: ..
: ..
: ..

Data Tempat Praktek

No.

Nama
Praktek

Tempat No. SIP

No. Rekomendasi IDI

Alamat

.,20

(..)

LAPORAN KEGIATAN

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama
:
..
NPA IDI
: .
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode sertifikat kompetensi : . s/d
No. STR
: .
Periode STR
: .. s/d

Ranah Pembelajaran

No.

Nama Kegiatan

Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti

No.Urut
Dok.Bukti

Nilai SKP

TOTAL SKP

No.

Ranah Profesional
Nama Kegiatan Periode
Kegiatan

Tempat Praktek Dokumen Bukti No.Urut Dok.

Bukti

Nilai SKP

TOTAL
SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No.

Nama Kegiatan

Periode Kegiatan

Dokumen Bukti

No.Urut
Dok.Bukti

Nilai SKP

TOTAL SKP

Ranah Pengembangan Ilmu

No.

Nama
Kegiatan

Periode Kegiatan

Dokumen
Bukti

No.Dok.Bukti

Nilai SKP

Dokumen
Bukti

No.Urut
Dok.Bukti

Nilai SKP

TOTAL
SKP

Ranah Publikasi Ilmiah

No.

Nama
Kegiatan

TOTAL
SKP

Periode Kegiatan

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):

Ranah Pembelajaran
Ranah Profesional
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi
Ranah Pengembangan Ilmu
Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
.., 20.

Ket:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan
di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota
untuk menyamakan dokumen bukti dengan data
kegiatan yang dilaporkan

(.)
Verifikator