Penatalaksanaan Karsinoma Hati Non Bedah

Gontar A. Siregar,
Divisi Gastroentero-hepatologi Fakultas kedokteran USU/
RSUP H.Adam Malik Medan

ABSTRAK
Karsinoma Hepatoseluler (KHS) atau hepatoma merupakan tumor ganas
hati primer yang paling sering ditemukan bila dibandingkan dengan tumor
ganas hati primer lainnya. Dari seluruh keganasan hati, 80-90% adalah KHS. Di
AS pada tahun 2001 terdapat 16.200 penduduk AS menderita hepatoma dan
sejumlah 14.000 yang berakhir dengan kematian.
Diagnosa KHS umumnya terlambat ditegakkan.
Karsinoma hati adalah penyakit yang sulit disembuhkan. Pengobatan yang
terbaik terhadap KHS adalah tindakan operasi, yaitu dengan reseksi atau
trasnplantasi. Namun alternatif pengobatan non operatif dapat juga dilakukan.
Pada umumnya prognosis dari karsinoma adalah buruk.
KATA KUNCI : Karsinoma hepatoseluler, penatalaksanaan non operatif

Non Operative Management of Hepatocellluer Carcinoma

Gontar A Siregar
Gastroentero-hepatology Division, Departement of Internal Medicine,
Faculty of Medicine, North Sumatera University Adam Malik Hospital, Medan

ABSTRACT

Hepatocelluler Carcinoma (HCC) or Hepatoma is the most primary cancer of

the liver among the others. From whole malignancy of the liver, 80-90% was
HCC. In 2001 there were 16.200 people in USA suffered from HCC and 14.000
cases died caused of the disease.
Generally, many patients came with advance stadium and diagnosis was late.
The management of HCC is still not statisfy, even the best choice is operative
with resection or transplantation, but non surgical treatment can be done.
Prognosis of HCC is poor.
Key words : Hepatocellular Carcinoma, non operative management

PENATALAKSANAAN KARSINOMA HATI NON BEDAH

Gontar A Siregar
PENDAHULUAN
Karsinoma Hepatoseluler (KHS) atau Hepatoma merupakan tumor ganas
hati primer yang paling sering ditemukan bila dibandingkan dengan tumor ganas
hati

primer

lainnya

seperti

limfoma

maligna,

fibrosarkoma

dan

hemangioendotelioma1,2. Dari seluruh keganasan hati, 80-90% adalah KHS. KHS

ditemukan diseluruh dunia, terutama di Sub-Sahara Afrika, China, Asia Tenggara
dan Jepang2,3,4. Laki-laki lebih banyak dibanding wanita, 2-3 banding 1. Di Afrika
seperti Mosambiq, di Asia Tenggara seperti Singapura kebanyakan KHS dijumpai
berumur 20-40 tahun, sedang di Eropa dan Amerika jarang sebelum berumur 60
tahun4,5. Insidensi KHS 90-100/100.000 penduduk, di Asia Tenggara termasuk
tinggi. Di Indonesia tidak diketahui dengan pasti, mungkin tidak jauh berbeda
dengan di Singapura. Di AS dilaporkan insidensi Hepatoma primer meningkat
sebanyak 71% antara 1975 s/d 1995 dan mencapai peringkat atas. Di AS pada
tahun 2001 terdapat 16.200 penduduk AS menderita hepatoma dan sejumlah
14.000 yang berakhir dengan meninggal 8.
Umumnya diagnosis KHS terlambat ditegakkan. Untuk mendiagnosis KHS
dapat dipakai berbagai macam sarana diagnostik yang sifatnya invasif maupun
yang non invasif1,4,6. Sarana diagnostik invasif diantaranya angiografi, biopsi hati,
laparoskopi dan laparotomi. Sedangkan yang non invasif diantaranya pemeriksaan
fisik, ultrasonografi, C-T scan, dan laboratorium darah 11,3,4,5,7.
Pada KHS selain faal hati yang terganggu, tumor dapat memproduksi
substansi-substansi

yang

mengakibatkan

peningkatan

kadar

hemoglobin

,kolesterol, kalsium dan alfa feto protein yang disebut sebagai manifestasi
paraneoplastik4.
Tumor ganas hati dikenal 2 macam yaitu : tumor ganas primer hati adalah
tumor yang berasal dari jaringan hati itu sendiri dan tumor ganas sekunder adalah

metastase tumor organ lain ke hati misalnya tumor ganas lambung, paru-paru,
colon, pankreas dan lainnya 2,3,4,9.
KLASIFIKASI
Klasifikasi Karsinoma Hati Primer dibedakan atas

4,6,

1. Karsinoma yang berasal dari :

-

Sel-sel hati disebut Karsinoma Hepatoseluler.

Sel-sel saluran empedu disebut Karsinoma Kolangioseluler

Campuran kedua sel tersebut disebut Kolangiohepatoma.

2. Karsinoma yang berasal dari jaringan ikat : Fibrosarkoma, Hemangiomaendotelioma maligna, Limfoma Maligna, Leiomiosarkoma.
Secara makroskopis karsinoma hati dibedakan atas :
1. Tipe Masif : Biasanya dilobus kanan, batas tegas, dapat disertai nodul-nodul
kecil disekitar massa tumor, bisa dengan atau tanpa sirosis.
2. Tipe Noduler : Terdapat nodul-nodul tumor dengan ukuran yang bervariasi
tersebar diseluruh hati.
3. Tipe Difus : Secara makroskopis sukar ditemukan, umumnya besar hati dalam
batas normal, tapi seluruhnya terisi sel-sel karsinoma yang difus.
Secara mikroskopis sel-sel karsinoma biasanya lebih kecil dari sel hati
yang normal, poligonal dengan sitoplasma granuler. Sering ditemukan sel raksasa
yang atipik. Sel tumor mungkin berinti ganda dan terlihat adanya mitosis. Biasanya
sitoplasma yang eosinopil menjadi basopil ini berarti tumor lebih ganas.
ETIOLOGI
Sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebab sebenarnya dari
karsinoma hati primer2,4,6,9,10. Tetapi ada beberapa faktor yang diduga menjadi
penyebabnya adalah infeksi /penyakit hati kronik akibat virus hepatitis, sirosis hati,
alkohol, beberapa macam parasit seperti Clonorchis sinensis, predisposisi

herediter, ras dan zat hepatotoksik terutama aflatoksin yang berasal dari makanan
yang tercemar dengan

aspergilus flavus dan juga dapat oleh karena obat-

obatan4,6,8,10.
GAMBARAN KLINIK
1. Rasa Nyeri dirasakan diperut kanan atas, di epigastrium atau pada kedua
tempat epigastrium dan hipokondrium kanan. Rasa nyeri tak akan berkurang
dengan pengobatan apapun juga. Sifat nyeri tumpul, terus menerus, sering tak
hebat dan dapat bertambah berat bila bergerak. Nyeri ini akibat pembesaran
hati, peregangan glisoni dan rangsangan peritoneum 1,2,4,.
2. Benjolan di perut kanan atas atau di epigastrium tanpa disertai rasa nyeri.
Perasaan nyeri timbul setelah beberapa hari dirawat di Rumah Sakit 3,4,6.
3. Perut membuncit karena adanya ascites yang timbul karena sirosis hati,
penyebaran karsinoma hati ke peritoneum 2,4,5.
4. Keluhan lain : Penderita datang misalnya dengan keluhan mual, muntah,
demam, badan makin dirasa lemah, nafsu makan berkurang/hilang, perasaan
selalu penuh diperut, penurunan berat badan dengan cepat, kencing seperti
teh, mata menguning, hematemesis dan melena, biasanya terjadi pada
penyakit yang sudah lanjut4,6,8,12.
DIAGNOSIS
Untuk

menegakkan

diagnosis

Karsinoma

Hati

selain

anamnesis

/pemeriksaan fisik, diperlukan beberapa pemeriksaan tambahan antara lain

pemeriksaan

radiologi,

ultrasonografi,

CT

scan,

peritoneoskopi

dan

laboratorium2,4,7-12.
Ultrasonografi1,2,4,6 :
Ketepatan USG untuk Karsinoma Hati berkisar 92,2%. Dengan USG kita
bisa mendeteksi tumor tanpa gejala dengan diameter 2 cm. Kelebihan USG adalah
non invasif sehingga dapat dilakukan berulang-ulang. Gambaran Karsinoma Hati

pada USG bila diameter kecil tampak sebagai hipoekoik, batas jelas dengan
parenkim sekitarnya terlihat sonolusen. Jika Karsinoma Hati dengan diameter
besar terlihat sebagai hiperekoik. Gambaran Karsinoma Hati primer : nodul gema
berdensitas rendah homogen atau heterogen, berbatas tegas disertai bayangan
samping bebas gema.
Gambaran Karsinoma Hati sekunder : nodul dengan diameter kecil berdensitas
tinggi dikelilingi oleh gema berdensitas rendah sehingga berbentuk seperti mata
sapi.
CT-scan & Angiografi 2,4,7,8,12:
Dengan ini dapat mendeteksi Tumor Hati dengan diameter 2 cm. Walaupun
USG lebih sensitif dari angiografi dalam mendeteksi Karsinoma Hati, tetapi
angiografi dapat lebih memastikan diagnostik dengan adanya hipervaskularisasi
pada tumor yang tampak pada angiografi. Dengan media kontras lipiodol yang
disuntikkan pada arteri hepatika, lipiodol dapat masuk kedalam nodul tumor hati.
Kemudian dilakukan arteriografi dan dilanjutkan CT scan, ketepatan diagnostik
tumor akan lebih tinggi.
Biopsi.
Untuk memastikan diagnosa Karsinoma Hati ialah dengan biopsi dan
pemeriksaan histopatologi. Biopsi dilakukan pada massa yang tampak pada USG,
CT Scan atau Angiografi. Biopsi aspirasi jarum halus dapat dilakukan secara blind.
Kadang dibutuhkan tindakan laparoskopi atau laparotomi untuk melakukan biopsi.
Uji Faal Hati 1,2,4,6:
Karsinoma hati dapat menyebabkan obstruksi saluran empedu atau
merusak sel hati akibat penekanan massa tumor atau invasi sel tumor hingga
terjadi gangguan faal hati antara lain SGOT, SGPT, alkali fosfatase, laktat
dehidrogenase. Gangguan faal hati ini tak spesifik sebagai petanda tumor.

Alfa Feto Protein : Merupakan suatu glikoprotein dengan BM : 70.000 yang

disintesa oleh hati, usus dan yolk sac janin. Pada manusia AFP mulai terdeteksi
pada fetus umur 6-7 minggu kehamilan dan mencapai puncak pada minggu ke 13.
Pada bayi baru lahir kadarnya 10.000-100.000 ng/ml, kemudian menurun sampai
kadarnya sama dengan orang dewasa sesudah 250-300 hari kelahiran. AFP pada
tumor hati diduga karena sel-sel hati mengalami diferensiasi seperti sel hati pada
masa janin. AFP merupakan

petanda tumor karsinoma hati terutama pada

golongan resiko tinggi.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan yang terbaik terhadap Karsinoma Hati adalah tindakan operasi,
yaitu dengan reseksi atau tranplantasi. Namun banyak penderita datang sudah
stadium lanjut sehingga tidak dapat dilakukan reseksi atau tranplantasi. Selain itu
70-90 %, Karsinoma Hati disertai sirosis hati sehingga tindakan operasi
mempunyai resiko besar2,4,6,9,12. Tranplantasi sulit dilakukan karena biaya yang
mahal, juga membutuhkan imunosupresi sepanjang usia penderita serta sulit
mencari donor dan kekambuhan Karsinoma Hati pasca tranplantasi cukup
banyak10,12.
Karsinoma Hati pada umumnya sukar diobati baik dengan operasi maupun
dengan sitostatika, sebab biasanya pasien datang pada stadium lanjut dan sudah
terjadi metastase ke organ sekitarnya 4,6,8. Perlu diadakan pencegahan penularan
terhadap hepatitis virus. Bila seorang sudah menderita hepatitis hendaknya
diberikan

perawatan

dan

pengobatan

sebaik-baiknya,

untuk

mencegah

kemungkinan terjadi sirosis postnekrotik, juga mencegah karsinoma hati 7,8,9,11.

Pencegahan dengan melakukan imunisasi, bila ditemukan menderita hepatitis
virus B, keluarga dekat harus diperiksa serologisnya. Bila belum memiliki antibodi
terhadap hepatitis virus B, perlu diberikan vaksinasi hepatitis virus B 1,2,5,10.
Oleh sebab diatas, dibutuhkan pengobatan non bedah pada penderita
Karsinoma Hati. Keberhasilan pengobatan sangat tergantung pada penemuan

kasus stadium dini4,7,8,9. Beberapa alternatif pengobatan non bedah Karsinoma Hati
adalah :
1.

Percutaneus Ethylalcohol Injection (PEI) 1,,2,,4,7,.

Injeksi perkutan dengan etanol murni kedalam tumor dengan panduan
radiologis menyebabkan nekrosis tumor. Tindakan ini efektif untuk tumor yang
kurang dari 3 cm, tidak mahal dan mudah diperoleh. Mungkin sama efektifnya
dengan reseksi untuk kontrol tumor lokal. Biasanya direkomendasikan untuk
penderita dengan lesi yang secara tehnik dapat direseksi yang memilih tidak
menjalani pembedahan atau dengan resiko pembedahan yang buruk. Hal ini
sering disebabkan karena penyakit hati yang lebih parah (Child Pugh B & C).
Kontra indikasi dilakukan PEI adalah :
ascites, koagulopati sedang atau berat dan lesi permukaan. Efek samping dari
PEI adalah demam, sakit daerah suntikan, perdarahan intrahepatik dan
perdarahan peritoneal.

2.

Lipiodol - Target Kemoterapi ( Lipiodolization ) /Kemoembolisasi 1,2,8.

Dilakukan devaskularisasi terhadap tumor sehingga menghentikan suplai
nutrien dan oksigen ke jaringan tumor yang mengakibatkan nekrosis tumor
karena terjadi vasokontriksi arteri hepatika. Lipiodol yang terkonsentrasi
dengan baik pada sel-sel ganas, tetapi secara aktif dibersihkan dari sel-sel
yang non maligna, diberikan dengan obat kemoterapi yang kemudian akan
terkonsentrasi didalam sel tumor. Didapat angka respon tumor yang lebih baik
dibandingkan dengan kemoterapi arterial ataupun sistemik. Selain lipiodol
dapat juga dipakai gelfoam, kolagen. Efek samping yang sering terjadi antara
lain

demam,

nausea,

vomitus,

abdominal

discomfort,

peningkatan

transaminase tetapi hal tersebut bersifat sementara dan akan kembali normal.
Efek samping lain seperti lekopeni dan alopesia jarang dijumpai. Tindakan ini
memerlukan evaluasi lebih lanjut sebagai strategi prareseksi.

3.

Transcatheter Oily Chemoembolization (TOCE) 1,2,4,6,7.

Pada tehnik ini, lipiodol menjadi target kemoterapi, diinfuskan kedalam
arteri hepatika diikuti embolisasi pembuluh darah tumor. Direkomendasikan
untuk tumor yang kecil & tak dapat direseksi dengan fungsi hati yang cukup
baik dan penderita dengan kelas Child A. Efek samping tindakan TOCE berupa
demam, mual, muntah, ileus paralitik, nyeri, peningkatan kadar bilirubin dan
transaminase. Kontraindikasi tindakan ini adalah sirosis child pugh C,
thrombosis vena porta, insufisiensi ginjal. RCT menunjukkan trend ke arah
perbaikan survival dibanding kontrol, tetapi insidensi kegagalan hati yang tinggi
(80%) dipresipitasi dengan TOCE.

4.

Kemoterapi Sistemik1,2,7-12.
Pemberian terapi dengan anti tumor ternyata dapat memperpanjang hidup
penderita. Sitostatik yang sering dipakai sampai saat ini ialah 5 Fluro Urasil (5
FU) dapat diberikan secara sistemik atau secara lokal (intra arteri). Subandiri
di Surabaya memberikan 5 FU intravena pada 10 pasien dengan dosis 15
mg/kgBB setiap hari selama 3-5 hari kemudian dilanjutkan dengan dosis
maintenance 750 mg iv sekali seminggu. Hasilnya 1 orang (10%) hatinya
mengecil dan 3 orang (30%) anoreksia dan nyerinya berkurang, pemberian iv
kedalam arteri

hepatika ternyata lebih baik hasilnya. Sitostatika lain yang

sering digunakan adalah adriamiycin (doxorubicin HCl) atau adriblastina. Dosis

yang diberikan adalah 60-70 mg/m2 luas badan yang
diberikan secara intra vena setiap 3 minggu sekali atau dapat juga diberikan
dengan dosis 20-25 mg/m 2 luas badan selama 3 hari berturut-turut dan
diberikan setiap 3 minggu sekali. Adriamycin sebagai obat tunggal sangat
efektif dengan peningkatan survival rate 25% dibanding dengan tidak diterapi.
Patt dkk menggunakan kombinasi cisplatin, IFN-2b, adriamycin dan 5 FU
diberikan secara sistemik pada pasien KHS. Dan menunjukkan respon yang
sangat baik untuk tumor hati dan ekstrahepatik. Leung dkk mencoba dengan

rejimen yang sama, dengan hasil 9 dari 50 pasien yang tidak dapat direseksi
setelah diterapi ternyata sudah dapat direseksi, 4 dari 50 pasien menunjukkan
remisi histologis yang sempurna. Namun demikian kombinasi diatas tidak
ditoleransi untuk pasien dengan sirosis lanjut karena untuk menghindari toksis
ginjal, cisplatin memerlukan ekspansi vaskuler yang adekuat. Adriamycin tak
boleh diberikan pada KHS dengan keadaan hiperbilirubinemia.
Perlu diketahui pada setiap pemberian kemoterapi selalu dikontrol sel
darahnya, yaitu eritrosit, lekosit, trombosit, Hb, hitung diferensial. Bila terdapat
penurunan sel darah, dosis dikurangi atau dihentikan pengobatan untuk
sementara waktu.
4.

Kemoterapi Intra Arterial1,2,7,8,12.

Pengobatan Karsinoma Hati dengan sitostatika sistemik ternyata kurang
memberikan manfaat dan harapan. Respon parsial saja tidak sampai 25% dari
kasus. Pemberian 5 FU ternyata tidak memperpanjang usia penderita,
demikian juga bila dikombinasikan dengan sitosin arabinoside. C ara,
metotrexat dan hidrea pernah digunakan dengan hasil minimal atau tanpa hasil
sama sekali.
Oleh karenanya diberikan sitostatika secara intra arterial dengan
keuntungan : konsentrasi sitostatika lebih tinggi pada target (tumor),
mengurangi toksisitas sistemik, dan kontak antara obat dengan tumor menjadi
lebih lama. Caranya, kateter diinsersikan perkutaneus melalui arteri brachial
atau arteri femuralis, atau melalui laparotomi ke arteri hepatika. Selanjutnya
sitostatika diinjeksikan secara perlahan selama 10-30 menit. Sitostatika yang
diinjeksikan adalah mitomycin C 10-20 mg dikombinasi dengan adriablastina
10-20mg dicampur dengan 100-200 ml larutan Nacl fisiologis. Satu bulan
kemudian diulang, dengan mengevaluasi hasil pengobatan sebelumnya. Efek
samping dengan cara diatas dapat berupa demam, septikemia, perdarahan,
trombosis, emboli udara. Kontra indikasi dilakukannya kemoterapi intra arterial
adalah kaheksia, ascites intraktabel, gangguan fungsi hati berat.

10

5. Radiasi4,5,7,9,11,12.
Terapi radiasi jarang digunakan sebagai terapi tunggal dan tidak banyak
perannya, sebab Karsinoma Hati tidak sensitif terhadap radiasi dan sel hati
yang normal sangat peka terhadap radiasi. Terapi radiasi dengan 50 Gy untuk
membunuh sel kanker hati tetapi dapat menyebabkan Radiation Induced
Hepatits. Dosis yang diberikan umumnya 30-35 Gy selama 3-4 minggu. Tetapi
pasien biasanya meninggal dalam kurun waktu 6 bulan karena survivalnya
pendek.

Tehnik

baru

yang

dikenal

dengan

Proton

Terapi,

dengan

menggunakan partikel bermuatan listrik positif untuk menghantar energi

membunuh sel tumor dengan cedera minimal pada jaringan hati yang non
neoplastik. Dengan Proton Terapi dosis 70-80 Gy sangat aman karena sel
target hanya pada sel tumor. Ukuran tumor dapat berkurang sampai 50% dari
yang sebelumnya dengan efek sampimg minimal dan kualitas hidup yang lebih
baik.
6. Tamoxifen2,7,12.
Tamoxifen digunakan pada pasien KHS dengan sirosis lanjut dan tidak
meningkatkan survival. Tamoxifen dapat dikombinasikan dengan etoposide,
dan menunjukkan perbaikan serta toksisitas yang rendah dan bermanfaat
sebagai terapi paliatif. Secara invitro, tamoxifen bermakna meningkatkan efek
sitotoksik doxorubisin pada KHS. Suatu studi yang lain mengkombinasi
tamoxifen dengan doxorubisin, ternyata tidak memberikan hasil yang lebih baik
dibanding tamoxifen tunggal. Javed dkk melaporkan survival rate yang lebih
baik pada pasien yang diterapi dengan tamoxifen dosis 40 mg/hari per oral,
dibanding pada pasien yang diterapi tamoxifen dikombinasi dengan radioterapi
180 cGy selama 5 hari/minggu sampai total 3000 cGy dalam waktu 3 -4
minggu.

11

7.

Injeksi Asam Asetat Perkutaneus7.

Prinsip dan cara kerjanya sama dengan Injeksi Etanol Perkutaneus. Hanya
saja zat yang diijeksikan adalah Asam Asetat 15-50%. Kunikkuko dkk
melakukan hal ini pada 66 pasien dngan KHS dengan diameter < 3
cm,dimana didapatkan survival rate 1 tahun: 93%, 2 tahun:86%, 3
tahun:83%,4 tahun : 64%. Efek samping tidak dijumpai.

PROGNOSIS.
Pada umumnya prognosis dari Karsinoma Hati adalah jelek 1,2,4,6. Tanpa
pengobatan kematian rata-rata sesudah 6-7 bulan saat keluhan pertama. Dengan
pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11-42 bulan. Bila dapat
dideteksi Karsinoma Hati fase dini, sehingga dapat dilakukan pembedahan secara
sub segmentektomi, maka masa hidup penderita dapat lebih panjang lagi 4,6,7,8.
Sebaliknya penderita Karsinoma Hati fase lanjut mempunyai masa hidup yang
lebih singkat. Kematian umumnya bisa disebabkan karena koma hepatikum,
hematemesis dan melena4,6,7,12, Syok yang sebelumnya didahului dengan
kesakitan

yang hebat, pecahnya Karsinoma Hati. Maka langkah--langkah

terhadap pencegahan Karsinoma Hati haruslah dilakukan. Pencegahan yang

paling utama adalah eliminasi infeksi terhadap HBV dan HCV serta menghindari
konsumsi alkohol untuk mencegah terjadinnya sirosis 4,7,8,10.
KESIMPULAN.
Karsinoma Hati adalah penyakit yang sulit disembuhkan, bila diketahui
bahwa prognosa yang jelek. Perlu digalakkan pengamatan berkala dengan USG
dan alfa feto protein pada penderita yang mempunyai resiko tinggi untuk
kemungkinan menjadi KHS. Tindakan non bedah pada Karsinoma Hati, mungkin
bukanlah merupakan terapi pilihan dan harapan yang terbaik terhadap
penyembuhan, tetapi mungkin untuk menjadi bahan renungan & pertimbangan.

12

KEPUSTAKAAN.
1. Update on Liver Disease & Hepatitis Issues & Controversies in 1997, Update on Liver
Disease

&

Hepatitis

Conference

in

Florida

on

June

4-

8,1997www.postgradmed.com/issues/2000/05-00/ulmer.htm.
2. Dibiscegli AM. Malignant Neoplasms of The Liver. In Schiff 's Diseases of The Liver (8th)
Lippincot Williams & Wilkins A Wolter Kluwer Company, Phyladelphia ; 1999 : 128101.
3. Isselbacher KJ, Dienstag JL. Tumors of The Liver and Biliary Tract. In Harrison 's
Principles of Internal Medicine (14thEd) International Edition, Singapore ; 1999 : 57881.
4. Hadi S. Karsinoma Hepatoseluler. In Gastroenterologi. Penerbit PT Alumni Bandung ;
2002 : 694- 33.
5. Friedman LS. Neoplasma of The Liver. In Current Medical Diagnosis & Treatment
(38thEd) International Editions, Prentice-Hall International, Inc Connecticut ; 1999 : 65260.
6. Farmer DG, Rosove MH, Shaked A, et al. Tumors In Clinical Gastroenterology
Companion Handbook (4thEd) McGraw-Hill International Editions Health Professions
Series ; Singapore 1995 : 618-27.
7. Aguayo A, Patt YZ. Liver Tumor : Nonsurgical Treatment of Hepatocelluler
Carsinoma,Clinic in Liver Disease,vol 5,No 1: Februari 2001.
8. Anonim. What is The Liver Cancer. Mayo

Foundation for Medical Education and

Research Clinic.Nov 2001. clinic.com/invoke.cfm id+d500399.

9. Hillebrand DJ, Sandowski SA. Hepatocellular Carcinoma, Hepatobiliary Disease Clinic
in Family Practice, vol 2,No 1: 2000.
10. Anonim. Understanding Primary Liver Cancer.wwwcancer, bacup.org.uk/info/liver.htm.
11. Anonim. Adult Primary Liver Cancer.www.meb.uni-bonn.d/cancer net/101195.html.
12. Nakamura K, Choti MA,Management of Hepatocellular Carcinoma, Oncology vol 14,No
7,July 2000.

13