HEPATOMA

Latar Belakang
Hepatoma merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit (sel
hati). Hepatoma disebut juga dengan karsinoma hepatoselular (KHS), yang mana
merupakan kanker nomor lima tersering di Indonesia. Hepatoma meliputi 5,6% dari
seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada laki-laki
dan kesembilan pada wanita sebagai kanker tersering di dunia, dan urutan ke tiga dari
kanker sistem saluran cerna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung.1
Penyebab pasti dari hepatoma belum diketahui dengan pasti tetapi penyakit ini
banyak ditemukan pada kelompok penduduk yang berisiko tinggi untuk mendapatkan
kanker hati yaitu pada penderita sirosis hati, hepatitis B, dan pada penderita hepatitis
C.2
Kebanyakan penderita yang datang ke rumah sakit sudah pada stadium lanujut
dan tidak tertolong lagi. Sedangkan pada stadium dini mereka tidak memeriksakan
dirinya karena mereka tidak merasakan keluhan atau gejala.2

Epidemiologi
Karsinoma hepatoselular ( hepatoma ) merupakan salah satu tumor yang paling
sering ditemukan didunia. Tumor ini sangat prevalen di daerah-daerah tertentu di
Asia dan Afrika subsahara, tempat insidensi tahunan mencapai 500 kasus per 100.000
populasi. Di Amerika Serikat dan di Eropa Barat, tumor ini jauh lebih jarang. Di
negara-negara dimana frekuensinya rendah seperti di Eropa dan Amerika , umur rata-
rata terdapat di sekitar 50-60 tahun. Sedangkan di negara-negara yang frekuensinya
tinggi banyak dijumpai pada umur lebih muda, di Asia tenggara seperti Singapura
kebanyakan penderita berumur 20-40 tahun.3,4
Di Indonesia angka kejadiannya belum dapat dikemukakan tetapi diperkirakan
tidak berbeda dengan negara-negara tetangga seperti Singapura dan Thailand.
Penelitian Noer dkk, menunjukkan kanker hepatoselular di Indonesia paling banyak
ditemukan pada umur antara 50-60 tahun laki-laki lima kali lebih banyak dibanding
wanita.5

1
Etiologi
Penyebab pasti dari hepatoma belum diketahui dengan pasti. Ada beberapa
faktor yang diduga sebagai penyebabnya adalah infeksi/penyakit hati kronik akibat
virus hepatitis, sirosis hepatis, beberapa macam parasit seperti Clonorchis sinensis,
predisposisi herediter, ras dan zat hepatotoksik terutama aflatoksin yang berasal dari
makanan yang tercemar jamur Aspergillus, obesitas, diabetes melitus, dan alkohol.5
Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease
(NAFLD), khususnya non alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang
menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi hepatoma. Berdasarkan
penelitian kohort prospektif di Amerika Serikat pada lebih dari 900.000 individu
mendapatkan peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada
kelompok individu dengan berat badan tertinggi (Indeks Masa Tubuh : IMT 35-40
kg/m2) dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT-nya normal.1

Klasifikasi
Karsinoma hati primer dibedakan atas:
1. Karsinoma yang berasal dari :
- sel-sel hati disebut karsinoma hepatoselular
- sel-sel saluran empedu disebut karsinoma kolangioselular
- campuran kedua sel tersebut disebut kolangiohepatoma
2. Kasinoma yang berasal dari jaringan ikat :
- Fibrosarkoma
- Hemangioma-endotelioma maligna
- Limfoma maligna
- Leiomiosarkoma

Secara makroskopis dibedakan atas :

a. Tipe massif : biasanya di lobus kanan, batas tegas, dapat disertai nodul-nodul
kecil di sekitar massa tumor, bisa dengan atau tanpa sirosis

2
 b. Tipe nodular : terdapat nodul-nodul tumor dengan ukuran yang bervariasi
tersebar diseluruh hati.
c. Tipe difus : secara makroskopis sukar ditentukan daerah massa tumor.5

Patogenesis Molekular Hepatoma

Mekanisme karsinogenesis hepatoma belum diketahui. Adapun agen
penyebabnya, transformasi hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran
(turn over ) sel hati yang diinduksi oleh cedera dan regenerasi kronik dalam bentuk
inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan
genetik seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular atau inaktivasi gen
supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA
missmatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor pertumbuhan dan
angiogenik. Dilaporkan bahwa HBV dan mungkin juga HBC dalam keadaan tertentu
juga berperan langsung pada patogenesis molekular hepatoma.1

Gejala Klinis
Manifestasi klinis dari hepatoma sangat bervariasi dari mulai tidak ada gejala
hingga yang gejala dan tandanya sangat jelas dan disertai gagal hati. Gejala yang
paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tidak nyaman kuadran kanan atas
abdomen, seperti rasa penuh di abdomen, ataupun ada rasa bengkak di perut kanan
atas, perasaan lesu, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, keluhan lain
terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut),
tidak bisa tidur, demam, kaki bengkak, kuning, nyeri otot. Keluhan gastrointestinal
adalah anoreksia, kembung, konstipasi atau diare, berak hitam, muntah darah dan
perdarahan dari dubur, dan lain-lain. Sesak nafas dapat dirasakan akibat besarnya
tumor yang menekan diafragma. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
hepatomegali dengan atau tanpa ’bruit’ hepatik, splenomegali, asites, ikterus, demam,
dan atrofi otot.1,2

Deteksi Dini dan Diagnosa Kanker Hati Selular ( Hepatoma )

3
 Dengan perkembangan teknologi yang kian canggih dan kian maju pesat, maka
berkembang pulalah cara-cara diagnosa dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini.
Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi awal terutamanya dengan
pendekatan radiologi yang akurasinya 70-95% dan pendekatan laboratorium
alphafetoprotein yang akurasinya 60-70%.
Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular menurut PPHI ( Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia ), yaitu :
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP ( Alphafetoprotein ) yang menigkat lebih dari 500 mg/ml.
3. Ultrasonography ( USG ), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scan (CT
Scann ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ), Angiogrphy, ataupun Positron
Emission Tomography ( PET ) yang menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan adanya Kanker Hati
Selular.

Diagnosa kanker hati selular didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima
kriteria atau hanya satu kriteria empat atau lima.2

Stadium Kanker Hati

Stadium I : satu fokal tumor berdiameter < 3 cm yang berbatas hanya
pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati.
Stadium II : satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada
segment I atau multifokal tumor terbatas pada lobus kanan
atau kiri hati.
Stadium III : tumor pada segment I meluas ke lobus kiri ( segment IV )
atau ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan
invasi peripheral ke sistem pembuluh darah ( vascular ) atau
pembuluh empedu ( biliary duct ) tetapi hanya terbatas pada
lobus kanan atau lobus kiri hati.

4
 Stadium IV : multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan
dan lobus kiri hati.
- atau tumor denagn invasi ke dalam pembuluh darah hati
(intra hepaticvascular) ataupun pembuluh empedu
(biliary duct).
- atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati
(extra hepatic vessel) ataupun pembuluh darah limpa
(vena lienalis).
- Atau vena cava inferior.
- Atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic
metastase

Pemeriksaan laboratorium
AFP ( Alphafetoprotein ) adalah salah satu petanda tumor yang paling umum
digunakan pada kanker Hati Selular. Kadar AFP meningkat pada 70-90% penderita
Kanker Hati Selular. AFP merupakan protein serum normal yang disintesis oleh sel
hati fetal, sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Nilai
normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah
diagnostik atau sangat sugestif untuk kanker Hati Selular. Nilai AFP normal dapat
ditemukan juga pada Kanker Hati Selular stadium lanjut.1,6

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
Foto toraks perlu dikerjakan secara rutin dan berguna untuk melihat peninggian
diafragma kanan dan ada tidaknya gambar metastasis ke paru. Pada umumnya tumor
hati yang letaknya dekat diafragma, bila mengalami pembesaran akan mendesak
diafragma. Kanker hepatoselular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan
berbentuk kebulatan ( nodule ) satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak
dan diffuse ( merata pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri
membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul.2,3

5
2. Ultrasonografi ( USG )
Dengan USG ditemukan adanya hati yang membesar, permukaan yang
bergelopmbang dan lesi-lesi fokal intra hepatik. Biasanya menunjukkan struktur eko
yang lebih tinggi disertai dengan nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik sampai
anekoik akibat adanya nekrosis, tepinya ireguler.7
3. Computed Tomografi Scan ( CT Scan)
Pada kanker hati primer, akan memperlihatkan suatu massa dengan densitas
rendah bila dibandingkan dengan jaringan yang normal.2
4. Sintigrafi Hati
Sintigrafi hati sering dipakai untuk mendeteksi lkelainan hati. Untuk melihat
113 99m
kelainan hati secara sintigrafi, biasanya dipakai zat radiofarmaka In, Tc.
Pemetriksaan sintigrafi bergantung pada aktivitas fungsi fagosit hati. Pada kanker
Hati primer akan memperlihatkan penampungan zat radiofarmaka karena kamker hati
merupakan suatu kelaiana yang vaskuler dan masih bersifat memiliki aktivitas
metabolisme.3
5. Angiografi
Angiografi bermanfaat untuk menentukan lokasi, diagnosis dan menentukan
apakah dapat di operasi atau tidak serta untuk melihat seberapa luas kanker yang
sebenarnya. Kanker yang kita lihat USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan
ukuran USG bisa saja ukuran yang senenarnya dua atau tiga kali lebih besar.3
6. Magnetic Resonansi Imaging ( MRI )
Dengan MRI dapat menjelaskan secara akurat ( tepat ) keterlibatan parenkim
dan batas-batas tumor. Struktur vaskuler, yerutama vena hepatic dan vena kava
inferior, lebih jelas bahkan pada pasien terkecil sekalipun. MRI lebih dapat menetkan
secara lebih akurat stadium tumor sebelum pengobatan dibanding CT Scan.3
7. Biopsi hati
Biopsi hati menggunakan teknik biopsi aspirasi jarum halus ( fine needle
aspiration biopsy ) terutama untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada
pemeriksaan radiology imaging dan laoratorium AFP itu benar pasti suatu hepatoma.

6
Biopsi dilakukan sesuai dengan petunjuk USG atau CT Scan dan mempunyai nilai
diagnostik dan akurasi yang lebih tinggi.3,4

Pengobatan
Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan
radiologi dan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah ( soliter / multipel ) dan
ukuran tumor, atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker
sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis ke tempat lain. Untuk
pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai fungsi hati normal
pilihan terapinya adalah reseksi hepatik, sedangkan bagi pasien dengan sirosis hati,
transpalntasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan
menggantikan perenkim hati yang mengalami disfungsi.1,2

Prognosis
Pada umumnya prognosis kanker hepatoselular adalah jelek. Tanpa pengobatan
biasanya terjadi kematian kurang dari satu tahun sejak keluhan pertama. Pada pasien
kanker hepatoselular stadium dini yang dilakukan pembedahan dan diikuti dengan
pemberian sitostatik, umur pasien dapat diperpanjang antara 4-6 tahun, sebaliknya
pasien kanker hepatoselular stadium lanjut mempunyai masa hidup yang lebih
pendek.5

BAB III
ILUSTRASI KASUS

7
Identitas Pasien
Nama : Tn.Y
Jenis Kelamin : Laki_laki
Umur : 36 tahun
Alamat : Taluk Kuantan
Tanggal Masuk RS : 18 Desember 2013
Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2013
ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama
Nyeri di perut kanan atas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang

 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri di perut kanan atas, awalnya nyeri perut
hanya dirasakan sekali-sekali dan ringan, namun semakin hari semakin bertambah.
Nyeri perut tersebut tidak menjalar dan dirasakan saat istirahat maupun
beraktivitas, nyeri tidak berhubungan dengan makanan. Nafsu makan pasien
menurun, perut terasa penuh, mual, tidak ada muntah darah, kembung, lesu, berat
badan menurun ± 6 kg, demam (-). Pasien Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu.
BAK berwarna pekat seperti teh. Selama sakit pasien berobat ke dukun kampung.
 4 hari SMRS, pasien merasakan perut kanan atas semakin nyeri, perut agak
membesar, ada benjolan di perut dan terasa menyesak ke atas sehingga dada terasa
sesak, tidak ada suara ngik saat bernafas, batuk tidak ada. Pasien juga merasakan
mual tetapi tidak muntah. Sulit BAB, BAK berwarna pekat seperti teh. Tidak ada
kaki bengkak. Pasien masih belum berobat ke dokter di rumah sakit Taluk
Kuantan dan dirujuk ke RSUD Arifin Achmad .

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM

8
 - Riwayat sakit kuning ± 7 tahun yang lalu
- Tidak memiliki riwayat minum obat 6 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada riwayat keluarga menderita sakit kuning
- Tidak ada riwayat DM pada keluarga
- Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga

Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok sebanyak 2 bungkus sehari sampai sekarang
- Riwayat minum alkohol sejak usia muda sampai sekarang
- Riwayat mengkonsumsi kacang-kacang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Berat badan kurang
 BB : 46 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 46 (1.60)2 = 17,96 kg/m2 (underweight)
Vital Sign
TD : 110/70 mmHHg
Nadi : 100 x/menit reguler, isi cukup, teraba baik
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5oC
Kepala
Mata :Konjungtiva anemis(-), sklera ikterik, pupil isokor dengan
diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Lidah : Tidak kotor, faring tidak hiperemis.

9
Leher kiri : KGB tidak ada pembesaran
JVP 5-2 cm H2O
Thorak
Paru :
- I : Dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian
yang tertinggal.
- Pa : Vocal Fremitus kanan = kiri
- Pe : Sonor pada kedua lapangan paru.
- Au : Vesikuler kedua lapangan paru, wheezing (+/+), ronkhi(-/-)
Jantung :
- I : ictus kordis tidak terlihat
- Pa : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
- Pe : Batas jantung kanan : LSD
Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
- Au : suara jantung normal, bising (-)
Abdomen :
- I : Perut tampak datar, venektasi (-)
- Pa : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 4 jari di bawah arcus
costarum dextra dan 6 jari dari procesus xypoideus, teraba keras,
konsistensi padat, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol, tepi tumpul,
tidak mobile, lien teraba di Scuffner 2- Scuffner 3.
- Pe : Timpani, shifting dullnes (-).
- Au : Bising usus (+) 8x/menit

Ekstremitas : Kulit tampak kuning, udem di kedua tungkai (+), pitting oedem (+),
akral hangat, CRT< 2 detik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Laboratorium : Tanggal 18 Desember 2013
 Darah rutin

10
 WBC : 9,3 x 10-3/ul
HBG : 9,8 gr%
RBC : 3,34 x 106
HCT : 29,0%
PLT : 347 x 10-3
 Kimia darah
Glu : 82 mg%
Ureum : 20,2 mg/dl
Creatinin : 0,81 mg/dl
D bil : 0,7 mg/dl
T bil : 2,8 mg/dl
Indirect Bil : 2,1 mg/dl
BUN : 19 mg/dl
ALP : 344 IU/dl
TP : 5,7 gr/dl
AST : 116,9u/l ( meningkat)
ALT : 80,4 u/l ( meningkat)
 Elektrolit

Na : 135,3 mmol/L
K : 4,16 mmol/L
CL : 104 mmol/ L
 Imunologi

HBsAg : (+)
Anti HCV (-)

 Gambaran darah tepi

E: Normositik normokrom
Anisopoikilositosis berat (sel target (+), ovalosit (+), sferosit (+))

11
 L: Kesan jumlah lebih, morfologi N eosinofilia, dengan hitung jenis
14/6/0/75/12/7
T: Kesan jumlah cukup, morfologi N
Kesan: Anemia normositik normokrom, Hipereosinofilia

Hasil USG Abdomen : Tanggal 20 Desember 2013

- hepar membesar, permukaan tidak rata dan terdapat massa hipoekoik
pada lobus dextra ukuran 15 x 19 cm
- lien membesar
- vesika velea membesar
- ren dextra dan sinistra normal
- vesika urinaria dalam batas normal
kesimpulan :
- hepatosplenomegali
- terdapat massa di lobus dextra hepar → Hepatoma lobus dextra

RESUME
Tn.Y, 54 tahun, datang ke RSUD AA Pekanbaru dengan keluhan utama nyeri di
perut kanan atas sejak 8 jam SMRS. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan
sakit perut kanan atas sejak 2,5 bulan yang lalu. Sakit perut tersebut tidak menjalar
dan dirasakan saat istirahat maupun beraktivitas. Pasien juga tidak nafsu makan, perut
terasa penuh, mual (+), kembung, lesu, berat badan menurun dan mata kuning. Perut
agak membesar, ada benjolan, menyesak ke atas sehingga dada terasa sesak. Mual
(+), muntah (-). Sakit perut kanan atas semakin hebat sejak 2 minggu SMRS, pasien
merasakan mata serta telapak tangannya berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan
sesak nafas sejak ± 40 tahun, sesak nafas hilang timbul, mendadak terutama muncul
pada malam hari, cuaca dingin, aktivitas yang berat, dan dalam keadaan emosi
(marah). Gejala sesak nafas ≥ 1 kali dalam seminggu, gejala sesak nafas malam > 2
kali dalam sebulan, sesak nafas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Bila sesak
nafas timbul terdapat suara ngik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kulit serta kedua

12
telapak tangan terlihat kuning, konjungtiva anemis, sklera ikterik, hepar teraba 5 jari
di bawah arcus costae dan 9 jari di bawah procesus xypoideus, teraba keras,
konsistensi padat, permukaan tidak rata dan berbenjol- benjol, tidak mobile, tepi
tumpul. Ekstremitas kedua tungkai udem. Pitting udem (+). Auskultasi paru
didapatkan wheezing (+/+). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kadar AST: 208
IU/dl, ALT: 121 IU/dl, ALP: 344 IU/dl, TP: 5,7 gr/dl, D Bil: 0,7 mg/dl, T Bil: 2,8
mg/dl, BUN: 19 mg/dl. Gambaran darah tepi didapatkan anemia normositik
normokrom dan hipereosinofilia. Dari USG Abdomen didapatkan Hepatoma lobus
dextra hepar.

DAFTAR MASALAH
1. Hepatosplenomegali e.c hepatoma lobus dextra
2. Asma bronkial persisten ringan dengan serangan ringan
3. Anemia normositik normokrom

DIAGNOSIS
Hepatosplenomegali e.c hepatoma + Asma bronkial persisten ringan dengan serangan
ringan

RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi:
1. Tirah baring
2. Diet Hati tipe 2
3. Menghindari faktor pencetus
4. Pengendalian emosi
Farmakologi:
1. O2 3L/hari
2. IVFD Dextrose 5% 12 gtt/i
3. Omeprazole 1x20 mg
4. Dimenhidrinat 2x1

13
 5. Solbutamol 3x4 mg
6. Injeksi dexametason 3x1 amp

RENCANA PEMERIKSAAN
 CT-Scan Abdomen
 Biopsi hati
 Spirometri
 Pemeriksaan feses rutin
 Benzidin tes/tes darah samar

FOLLOW UP
Hari ke-1
S : Nyeri perut kanan atas, sesak nafas, mual (+), nafsu makan menurun, perut
terasa penuh, kaki bengkak.
O : Sklera ikterik, konjungtiva anemis nafas sesak, udem pada tungkai (+), hepar
teraba 5 jari BAC dan 9 jari BPX.
TD : 120/70 mmHg, nadi : 92x/mnt, pernafasan : 24 x/mnt, S : 36,60C
Wheezing (+/+)
A : hepatosplenomegali e.c hepatoma + Asma bronkial
P : - O2 3L/hari
- IVFD Dekstrose 5% 12 gtt/i
- Omeprazole 1x20 mg
- Dimenhidrinat 2x1
- Solbutamol 3x4 mg
- Injeksi dexametason 3x1 amp
Hari ke-2
S : Nyeri perut kanan atas, sesak nafas berkurang, mual (+), nafsu makan
menurun, perut terasa penuh, kaki bengkak.
O : Sklera ikterik, konjungtiva anemis, udem pada tungkai (+), hepar teraba 5 jari
BAC dan 9 jari BPX.

14
 TD : 120/70 mmHg, nadi : 92x/mnt, pernafasan : 24 x/mnt, S : 36,50C
Wheezing (+/+)
A : hepatosplenomegali e.c hepatoma + asma bronkial
P : - T/ lanjut

Hari ke-3
S : Nyeri perut kanan atas, mual (+), nafsu makan menurun, perut terasa penuh,
kaki bengkak.
O : Sklera ikterik, konjungtiva anemis, udem pada tungkai (+), hepar teraba 5 jari
BAC dan 9 jari BPX, asites (-)
TD : 130/80 mmHg, nadi : 124x/mnt, pernafasan : 17 x/mnt, S : 36,50C
A : hepatosplenomegali e.c hepatoma
P : IVFD RL:D5% 8 jam/kolf
Omeprazol 1x20 mg
Dimenhidrinat 2x1

Hari ke-4
S : sesak nafas
O : Sklera ikterik, konjungtiva anemis, hepar teraba 5 jari BAC dan 9 jari BPX
TD : 100/60 mmHg, nadi : 96x/mnt, pernafasan : 28 x/mnt, S : 36,50C
Wheezing (+/+)
A : hepatosplenomegali e.c hepatoma + Asma bronkial
P : - O2 3L/hari
- IVFD Dekstrose 5% 12 gtt/i
- Omeprazole 1x20 mg
- Dimenhidrinat 2x1
- Solbutamol 3x4 mg
- Injeksi dexametason 3x1 amp
- MST 1x1
Hari ke-5

15
S : sesak nafas (-), BAB (+) warna kuning, makan (+), nyeri perut (+)
O : Sklera ikterik, konjungtiva anemis, udem pada tungkai (+), hepar teraba 5 jari
BAC dan 9 jari BPX
TD : 120/80 mmHg, nadi : 72x/mnt, pernafasan : 20 x/mnt, S : 36,50C
A : hepatoma
P : Omeprazol 1x20 mg
Dimenhidrinat 2x1

Hari ke-6
Pasien meninggal dunia

PEMBAHASAN

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat

disimpulkan bahwa pasien ini menderita hepatoma disertai asma bronkial persisten
ringan dengan serangan ringan.

16
 Diagnosis hepatoma ditegakkan karena adanya keluhan nyeri perut kanan
atas, nafsu makan menurun, perut terasa penuh, mual, kembung, lesu, berat badan
menurun, mata kuning, udem pada kaki (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera
ikterik, perut buncit, hepar membesar, permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol,
konsistensi keras, tepi tumpul, udem di kedua kaki (+). Dari pemeriksaan USG
disimpulkan Hepatoma lobus dextra. Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular menurut
PPHI ( Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia ), yaitu :
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP ( Alphafetoprotein ) yang meningkat lebih dari 500 mg/ml.
3. Ultrasonography ( USG ), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann ( CT
Scann ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ), Angiogrphy, ataupun Positron
Emission Tomography ( PET ) yang menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya Kanker Hati Selular.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan adanya Kanker Hati
Selular.
Diagnosa kanker hati selular didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima
kriteria atau hanya satu kriteria empat atau lima. Pada kasus ini didapatkan dua dari
lima kriteria diatas yaitu : kriteria pertama dan ketiga, sehingga pasien dapat
dikatakan menderita hepatoma.
Penyebab hepatoma pada pasien ini tidak disebabkan oleh infeksi hepatitis b
dan c karena dari hasil laboratorium didapatkan hasil non reaktif. Sirosis hati bukan
penyebab terjadinya hepatoma pada pasien ini karena alfa feto protein yang normal,
bila disebabkan oleh sirosis hati maka alfa feto protein serum seharusnya meningkat.
Kemungkinan penyebab hepatoma pada pasien ini adalah NASH dan aflatoksin.
NASH terjadi pada kelompok individu dengan berat badan tertinggi (indeks masa
tubuh: IMT 35-40 kg/m2). Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-
alcoholic fatty liver disease (NAFLD) khususnya non alcoholic steatohepatitis
(NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut
menjadi hepatoma. Namun pada pasien ini tidak pernah mengalami berat badan yang
berlebih hingga obesitas. Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang

17
diproduksi oleh jamur Aspergillus, bersifat karsinogen, mampu membentuk ikatan
dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah
kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.
Riwayat kebiasaan pasien mengkonsumsi aflatoksin tidak ditanyakan. Risiko relatif
hepatoma dengan aflatoksin saja adalah 3,4 bila disertai dengan infeksi HBV kronik
risiko relatifnya 7, dan meningkat menjadi 59 bila disertai dengan kebiasaan
mengkonsumsi aflatoksin.
Diagnosis asma bronkial persisten ringan dengan serangan ringan ditegakkan
karena adanya keluhan sesak nafas hilang timbul, mendadak terutama muncul pada
malam hari, cuaca dingin, aktivitas yang berat, dan dalam keadaan emosi (marah).
Gejala sesak nafas ≥ 1 kali dalam seminggu, gejala sesak nafas malam > 2 kali dalam
sebulan, sesak nafas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Bila sesak nafas
timbul terdapat suara ngik. Selain itu pasien juga memiliki riwayat alergi (+) terhadap
debu, makanan, cuaca dingin. Riwayat alergi dalam keluarga (+). Dari pemeriksaan
fisik didapatkan adanya wheezing (+/+) pada lapangan paru. Dari pemeriksaan
gambaran darah tepi didapatkan hipereosinofilia. Untuk klasifikasi asma berdasarkan
derajat asma dibuat atas dasar gejala sesak nafas dalam seminggu , serangan asma
malam, dan gangguan terhadap aktivitas, dari ketiga kriteria ini dapat ditentukan
derajat asma. Sedangkan klasifikasi serangan asma ringan dibuat berdasarkan kriteria:
Sesak nafas waktu berjalan, berbicara kalimat, frekuensi nafas meningkat, mengi
keras, nadi 100-120 kali/menit. Namun sesak nafas ini bisa juga diakibatkan oleh
besarnya tumor yang menekan diafragma.
Anemia yang terjadi pada pasien ini mungkin disebabkan oleh asupan makanan
yang kurang karena pasien mengeluhkan nafsu makan menurun. Anemia juga dapat
terjadi oleh karena perdarahan tersamar/occullt bleeding, difikirkan karena pasien
tidak mengeluhkan BAB hitam. Anemia juga dapat disebabkan oleh adanya parasit
seperti cacing, dan seharusnya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan feses, hal ini
juga disarankan oleh dokter spesialis patologi klinik. Pada pasien hepatoma dapat
terjadi anemia yang disebut anemia pada penyakit kronik atau anemia pada kanker
(cancer related anemia). Anemia pada penyakit kronis ditandai dengan pemendekan

18
masa hidup eritrosit, gangguan metabolisme besi, dan gangguan produksi eritrosit
akibat tidak efektifnya rangsangan eritropoetin. Berdasarkan penelitian invitro pada
sel hepatoma dimana sel hepatoma atau sel-sel yang rusak mengeluarkan sitokin
seperti IL-1 dan TNF-α yang berperan mengurangi sintesis eritropoetin. Banyak
penelitian yang membuktikan bahwa faktor-faktor yang dihasilkan oleh sel-sel yang
mengalami inflamasi menurunkan respons eritropoetin endogen dan eksogen. Pada
pemeriksaan laboratorium gambaran anemia yang didapatkan berupa normokrom-
normositer.

Pengobatan kanker hati

Dengan kemoterapi , beberapa obat yang digunakan untuk kemo terapi:

1. Oxaliplatin

2. Capecitabine

19
 3. Gemcitabine

4. Docetaxel

Gemcitabine

1. Farmakologi

Obat gemcitabine merupakan obat analog nukleosida yang merupakan

jenis kemoterapi. Seperi pada fluorouracil, obat ini menghambat asam nukleat
replikasi DNA. Obat ini menghambat proses pertumbuhan tumor melalui aksi
nukelosida yang menyebabkan apoptosis atau kematian sel. Gemcitabine
memblokade enzim yang mengubah nukleotida cytosine menjadi derivatif deoxy.
Sintesis DNA menjadi terhambat karena obat gemcitabine memblokade nukleotida
thymidine menjadi untaian DNA.Gemcitabine merupakan obat yang dapat
mengubah intraseluler menjadi dua metabolit aktif yaitu gemcitabine diphosphate
dan gemcitabine triphosphate melalui kinase deoksicitidine. Gemcitabine
diphophate menghambat reduktase ribonucleotida, enzim yang bertanggung jawan
mengkatalisasi sintesis dexoynucleoside triphosphate yang diperlukan pada
sintesis DNA.

2. Kontraindikasi

Mengkonsumsi gemcitabine juga dapat memengaruhi kesuburan pada pria dan

wanita, kehidupan seks, dan menstruasi. Wanita yang menggunakan gemcitabine
tidak boleh hamil, dan wanita hamil dan menyusui tidak boleh meminumnya.

20
3. Indikasi

Gemcitabine adalah obat untuk mengobati beberapa jenis kanker (termasuk

kanker payudara, paru-paru, ovarium, pankreas, hati). Obat ini digunakan secara
tunggal atau dengan perawatan kanker/obat lain. Gemcitabine adalah obat
kemoterapi yang bekerja dengan memperlambat atau menghentikan pertumbuhan
sel-sel kanker. Bagian ini berisi penggunaan obat ini yang tidak tercantum dalam
label disetujui oleh ahli untuk obat, tetapi mungkin diresepkan oleh dokter Anda.
Gunakan obat ini untuk kondisi yang tercantum dalam bagian ini  jika hanya sudah
diresepkan oleh ahli kesehatan Anda. Obat ini juga dapat digunakan untuk
mengobati kanker tertentu lainnya, seperti kanker kandung kemih.

4. Farmakokinetik

Gemcitabine bersifat hidrofilik dan harus diangkut ke dalam sel

melalui transporter molekuler untuk nukleosida (transporter yang paling umum
untuk gemcitabine adalah SLC29A1 SLC28A1, dan SLC28A3).  Setelah
memasuki sel, gemcitabine pertama kali dimodifikasi dengan
menempelkan fosfat ke dalamnya, dan karenanya menjadi gemcitabine
monophosphate (dFdCMP). Ini adalah langkah penentuan laju yang dikatalisis
oleh enzim deoxycytidine kinase (DCK). Dua fosfat lagi ditambahkan oleh enzim
lain. Setelah perlekatan gemcitabine tiga fosfat akhirnya secara farmakologis aktif
sebagai gemcitabine triphosphate (dFdCTP).  Setelah tiga kali terfosforilasi ,
gemcitabine dapat menyamar sebagai cytidine dan dimasukkan ke dalam untai
DNA baru yang disintesis sebagai sel bereplikasi . 
Ketika gemcitabine dimasukkan ke dalam DNA, ini memungkinkan
basa nukleosida asli atau normal ditambahkan di sebelahnya. Hal ini mengarah
pada "terminasi rantai bertopeng" karena gemcitabine adalah basis yang "salah",
tetapi karena nukleosida asli tetangganya, proses ini menghindari sistem perbaikan
normal sel ( perbaikan eksisi-dasar ). Dengan demikian, penggabungan

21
 gemcitabine ke dalam DNA sel menciptakan kesalahan yang tidak dapat diperbaiki
yang mengarah pada penghambatan sintesis DNA lebih lanjut, dan dengan
demikian menyebabkan kematian sel.
Bentuk gemcitabine dengan dua fosfat terpasang (dFdCDP) juga
memiliki aktivitas; itu menghambat enzim ribonucleotide reductase (RNR), yang
diperlukan untuk membuat nukleotida baru. Kurangnya nukleotida mendorong sel
untuk mengambil lebih banyak komponen yang dibutuhkannya untuk membuat
nukleotida dari luar sel, yang juga meningkatkan penyerapan gemcitabine

Dosis Dewasa

Kanker ovarium

Dosis Rekomendasi dan Jadwal

Dosis Gemzar yang dianjurkan adalah 1000 mg/m² sebagai infus intravena selama 30
menit pada hari 1 dan 8 dari setiap siklus 21 hari, dalam kombinasi dengan
carboplatin AUC 4 intravena yang diberikan setelah pemberian Gemzar pada Hari 1
dari setiap siklus 21 hari. Silakan baca informasi carboplatin pada resep untuk
informasi tambahan.

Kanker payudara

Dosis Rekomendasi dan Jadwal

Dosis Gemzar yang dianjurkan  adalah 1250 mg/m² intravena selama 30 menit pada
hari 1 dan 8 dari setiap siklus 21 hari yang mencakup paclitaxel. Paclitaxel harus
diberikan pada 175 mg/m² pada Hari 1 sebagai infus intravena 3 jam sebelum
pemberian Gemzar.

22
Non-small cell lung cancer

Dosis Rekomendasi dan Jadwal

Jadwal setiap 4 minggu

Dosis Gemzar yang dianjurkan 1000 mg/m² intravena selama 30 menit pada hari 1, 8,
dan 15 dalam kombinasi dengan terapi cisplatin. Penggunaan intravena cisplatin
pada 100 mg/m² pada hari 1 setelah infus Gemzar.

Jadwal setiap 3 minggu

Dosis Gemzar yang dianjurkan adalah 1250 mg/m² intravena selama 30 menit pada
hari 1 dan 8 dalam kombinasi dengan terapi cisplatin. Penggunaan intravena cisplatin
pada 100 mg/m² pada hari 1 setelah infus Gemzar.

Kanker Hati

Dosis Rekomendasi dan Jadwal

Dosis Gemzar yang dianjurkan  adalah 1000 mg/m² selama 30 menit secara intravena.

Jadwal pengobatan mingguan yang direkomendasikan:

Minggu 1-8: dosis mingguan untuk  7 minggu pertama diikuti oleh sisa satu minggu.

Setelah minggu 8:  dosis mingguan pada hari 1, 8, dan 15 dari siklus 28-hari.

Dosis Anak

Keamanan dan efektivitas dari Gemcitabine untuk injeksi belum diketahui

pada pasien anak. Keamanan dan farmakokinetik Gemcitabine dievaluasi pada pasien
anak dengan leukemia refrakter. Dosis maksimum yang ditoleransi adalah 10 mg/
m2/menit untuk 360 menit tiga kali seminggu diikuti oleh masa istirahat satu minggu.

23
Keamanan dan aktivitas Gemcitabine untuk injeksi dievaluasi dalam uji coba pasien
anak dengan  leukemia limfoblastik akut kambuhan (22 pasien) dan leukemia
mieloblastik akut (10 pasien) dengan dosis 10 mg/m2/min diberikan selama 360
menit tiga kali seminggu diikuti oleh masa istirahat satu minggu. Toksisitas yang
diamati meliputi penekanan sumsum tulang, demam neutropenia, peningkatan serum
transaminase, mual, dan ruam/deskuamasi. Tidak ada aktivitas klinis berarti yang
dapat diamati dalam uji coba ini.

Efek samping

Efek samping yang dapat ditimbulkan pada pengobatan gemcitabine antara lain:

1. Sindrom flu seperti demam, nyeri otot, sakit kepala, dan kelelahan

2. Mual muntah
3. Nafsu makan menurun
4. Penurunan sel darah platelet

Efek samping yang sering ditemukan yaitu:

1. Supresi sumsum tulang

2. Gangguan hati dan ginjal

3. Rambut rontok

24