A. INDEKS KASUS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Orang Tua
5. Alamat
6. Dirawat di
7. Sekolah di
:
:
:
:
:
:
:
Jerri Roman
16 th
Laki-laki
Ita
BTN Griya Idola Blok K-9
RSUD Sumbawa
MTS Negeri 1 Sumbawa
Mengetahui
Kepala UPT PKM Lab. Badas
H. Herfan, S. Sos
NIP. 19680505 198903 1 019
(.........................................)
A. INDEKS KASUS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Orang Tua
:
:
:
:
Nina
2 th
Perempuan
Kuswanto
5. Alamat
: Jl.
Garuda
RT.01
Sumbawa
6. Dirawat di
7. Sekolah di
: RSUD Sumbawa
: -
RW.01
Desa
Labuhan
Mengetahui
Kepala UPT PKM Lab. Badas
H. Herfan, S. Sos
NIP. 19680505 198903 1 019
(.........................................)