LAPORAN PENDAHULUAN

TOTAL AV BLOCK
1. Definisi
Gangguan pada nodus AV dan/atau system konduksi menyebabkan kegagalan
transmisi gelombang P ke ventrikel (Davey, 2005). AV block merupakan komplikasi
infark miokardium yang sering terjadi (Boswick, 1988).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa AV block adalah gangguan system konduksi
AV yang menyebabkan transmisi gelombang P ke ventrikel dan ditimbulkan sebagai
bagian komplikasi IMA.
2. Klasifikasi
a. AV block derajat pertama
Pada AV block derajat pertama ini, konduksi AV diperpanjang tetapi semua
impuls akhirnya dikonduksi ke ventrikel. Gelombang P ada dan mendahului tiaptiap QRS dengan perbandingan 1:1, interval PR konstan tetapi durasi melebihi di
atas batas 0,2 detik.
b. AV block derajat kedua Mobitz I (Wenckebach)
Tipe yang kedua, blok AV derajat dua, konduksi AV diperlambat secara
progresif pada masing-masing sinus sampai akhirnya impuls ke ventrikel diblok
secara komplit. Siklus kemudian berulang dengan sendirinya.
Pada gambaran EKG, gelombang P ada dan berhubungan dengan QRS di
dalam sebuah pola siklus. Interval PR secara progresif memanjang pada tiap-tiap
denyut sampai kompleks QRS tidak dikonduksi. Kompleks QRS mempunyai
bentuk yang sama seperti irama dasar. Interval antara kompleks QRS berturutturut memendek sampai terjadi penurunan denyut.
c. AV block derajat kedua Mobitz II
AV block tipe II digambarkan sebagai blok intermiten pada konduksi AV
sebelum perpanjangan interval PR. Ini ditandai oleh interval PR fixed jika

konduksi AV ada dan gelombang P tidak dikondusikan saat blok terjadi. Blok ini
dapat terjadi kadang-kadang atau berulang dengan pola konduksi 2 : 1, 3 : 1, atau
bahkan 4 : 1, karena tidak ada gangguan pada nodus sinus, interval PP teratur.
Sering kali ada bundle branch block (BBB) atau blok cabang berkas yang
menyertai sehingga QRS akan melebar.
d. AV block derajat ketiga (komplit)
Pada blok jantung komplit, nodus sinus terus memberi cetusan secara normal,
tetapi tidak ada impuls yang mencapai ventrikel. Ventrikel dirangsang dari sel-sel
pacu jantung yang keluar dan dipertemu (frekuensi 40-60 denyut/menit) atau pada
ventrikel (frekuensi 20-40 denyut/menit) tergantung pada tingkat AV blok. Pada
gambaran EKG gelombang P dan kompleks QRS ada tetapi tidak ada hubungan
antara keduanya. Interval PP dan RR akan teratur tetapi interval RR bervariasi.
Jika pacu jantung pertemuan memacu ventrikel, QRS akan mengecil. Pacu
jantung idioventrikular akan mengakibatkan kompleks QRS yang lebar.
3. Etiologi
a. AV blok derajat I
Terjadi pada semua usia dan pada jantung normal atau penyakit jantung. PR yang
memanjang lebih dari 0,2 detik dapat disebabkan oleh obat-obatan seperti digitalis,
blocker, penghambatan saluran kalsium, serta penyakit arteri koroner, berbagai
penyakit infeksi, dan lesi congenital.
b. AV blok derajat II
-

AV blok derajat II Mobitz I (Wenckebach)

Tipe ini biasanya dihubungkan dengan blok di atas berkas His. Demikian juga
beberapa obat atau proses penyakit yang mempengaruhi nodus AV seperti digitalis
atau infark dinding inferior dari miocard dapat menghasilkan AV blok tipe ini.

AV blok derajat II Mobitz II

Adanya pola Mobitz II menyatakan blok di bawah berkas His. Ini terlihat pada
infark dinding anterior miokard dan berbagai penyakit jaringan konduksi.
c. AV blok derajat III (komplit)
Penyebab dari tipe ini sama dengan penyebab pada AV blok pada derajat yang
lebih kecil. Blok jantung lengkap atau derajat tiga bisa terlihat setelah IMA. Dalam
irama utama ini, tidak ada koordinasi antara kontraksi atrium dan ventrikel. Karena
kecepatan ventrikel sendiri sekitar 20 sampai 40 kali permenit, maka sering penderita
menyajikan tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi dan perfusi
serebrum yang buruk.
4. Manifestasi klinis
a. AV blok

sering

menyebabkan

bradikardia,

meskipun

lebih

jarang

dibandingkan dengan kelainan fungsi nodus SA.

b. Seperti gejala bradikardia yaitu pusing, lemas, sinkop, dan dapat
menyebabkan kematian mendadak
c. AV blok derajat I
-

Sulit dideteksi secara klinik

Bunyi jantung pertama bisa lemah

Gambaran EKG : PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik

d. AV blok derajat II
-

Denyut jantung < 40x/menit

Pada Mobitz I tampak adanya pemanjangan interval PR hingga kompleks

QRS menghilang.

Blok Mobitz tipe II merupakan aritmia yang lebih serius karena lebih sering
menyebabkan kompleks QRS menghilang. Penderita blok Mobitz tipe II
sering menderita gejala penurunan curah jantung dan akan memerlukan
atropine dalam dosis yang telah disebutkan sebelumnya.

e. AV blok derajat III (komplit)

Atrium yang berdenyut terpisah dari ventrikel, kadang-kadang kontraksi saat

katup tricuspid sedang menutup. Darah tidak bisa keluar dari atrium dan
malah terdorong kembali ke vena leher, sehingga denyut tekanan vena
jugularis (JVP) nampak jelas seperti gelombang meriam (cannon)

Tampak tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi dan perfusi
serebrum yang buruk.

f. Cara membaca gelombang EKG :

NO
1
2

GELOMBANG
Gelombang P
QRS kompleks

GAMBARAN
NORMAL
Depolarisasi atrium
< 0.12 s dan , 0.3 mV
Waktu depolarisasi ventrikel 0.06 0.12 s

Gelombang T

Repolarisasi ventrikel

Segmen ST

Akhir depolarisasi ventrikel Isoelektris

PR Interval

awal repolarisasi ventrikel

Awal depolarisasi atrium 0.12 0.20 s

QT Interval

awal depolarisasi ventrikel

Awal depolarisasi ventrikel 0.38 0.42 s

Gel. Q = < 0.04 s & <1/3R

5
6

akhir repolarisasi ventrikel

Menghitung HR :
Metode
KOTAK BESAR
KOTAK KECIL
IRAMA IREGULER

Cara menghitung
300 / ?? KOTAK BESAR R R
1500 / ?? KOTAK KECIL R R
?? QRS X 10 selama 6 detik

5. Patofisiologi (terlampir)
Blok jantung adalah perlambatan atau pemutusan hantaran impuls antara atrium
dan venrikel. Impuls jantung biasanya menyebar mulai dari nodus sinus, mengikuti
jalur internodal menuju nodus AV dan ventrikel dalam 0,20 detik (interval PR
normal); depolarisasi ventrikel terjadi dalam waktu 0,10 detik (lama QRS komplek).
Terdapat tiga bentuk blok jantung yang berturut-turut makin progresif. Pada blok
jantung derajatderajat satu semua impuls dihantarkan melalui sambungan AV, tetapi

waktu hantaran memanjang. Pada blok jantung derajat dua, sebagian impuls
dihantarkan ke ventrikel tetapi beberapa impuls lainnya dihambat. Terdapat dua jenis
blok jantung derajat dua, yaitu Wnckebach (mobitz I) ditandai dengan siklus berulang
waktu penghantaran AV ang memanjang progresif, yang mencapai puncaknya bila
denyut tidak dihantarkan. Jenis kedua (mobitz II) merupakan panghantaran sebagian
impuls dengan waktu hantaran AV yang tetap dan impuls yanglain tidak dihantarkan.
Pada blok jantung derajat tiga, tidak ada impuls yang dihantarkan ke ventrikel, terjadi
henti jantung, kecuali bila escape pacemaker dari ventrikel ataupun sambungan
atrioventrikuler mulai berfungsi. Blok berkas cabang adalah terputusnya hantaran
berkas cabang yang memperpanjang waktu depolarisasi hingga lebih dari 0,10 detik.
6. Pemeriksaan diagnostic
a. EKG
Pada EKG akan ditemukan adanya AV blok sesuai dengan derajatnya
b. Foto dada
Dapat ditunjukkan adanya pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan
disfungsi ventrikel dan katup
c. Elektrolit
Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium, dan magnesium dapat
menyebabkan disritmia.

7. Penatalaksanaan
Tindakan yang dapat dilakukan sesuai derajat AV blok.
a. Obat antiaritmia
Reseptor
Saluran Na+,
K+
Saluran Na+

Klas
1A

Obat
Cara kerja obat
Procainamide, Quinidine,
Mencegah masuknya Na ke

1B

Amiodarone
Lidocaine, Phenitoin

dalam sel
Menghambat konduksi,

memperlambat masa
pemulihan (recovery) dan
mengurangi kecepatan otot
-adrenergik

Esmolol, Metoprolol,

jantung untuk discharge secara

Anti simpatetik, mencegah

Propanolol, Sotalol*,

efek katekolamin pada aksi

Amiodarone

potensial
Termasuk golongan -

Saluran K+
Saluran Ca+

Sotalol*, Bretylium,

adrenergik antagonis
Memperpanjang waktu aksi

Ibutilide, Dofetilide
Verapamil, Diltiazem,

potensial
Mencegah masuknya Ca ke

Amiodarone

dalam sel otot jantung

Mengurangi waktu plateau
aksi potensial, efektif
memperlambat konduksi di
jaringan nodal.

b. AV blok derajat I
-

Tidak ada tindakan yang diindikasikan.

Interval PR harus dimonitor ketat terhadap kemungkinan blok lebih lanjut,

Kemungkinan dari efek obat juga harus diketahui

c. AV blok derajat II Molitz I

-

Tidak ada tindakan yang diindikasikan. Kecuali menghentikan obat jika ini
merupakan agen pengganggu

Monitor klien terhadap berlanjutnya blok.

Tipe ini biasanya tidak diterapi kecuali sering kompleks QRS menghilang
dengan akibat gejala klinis hipotensi dan penurunan perfusi serebrum. Bila
ada gejala ini maka pada penderita bisa diberikan 0,5 sampai 1,0 mg atropine
IV sampai total 2,0 mg.

d. AV blok derajat II Molitz II

-

Observasi ketat terhadap perkembangan menjadi blok jantung derajat III.

Obat seperti atropine atau isopreterenol, atau pacu jantung mungkin

diperlukan bila pasien menunjukkan gejala-gejala atau jika blok terjadi dalam
situasi IMA akut pada dinding anterior.

e. AV blok derajat III (komplit)

-

Atropin (0,5 sampai 1 mg) bisa diberikan dengan dorongan IV. Bila tidak ada
kenaikan denyut nadi dalam respon terhadap atropine maka bisa dimulai
tetesan isoproterenol 1 mg dalam 500 ml D5W dengan tetesan keciluntuk
meningkatkan kecepatan denyut ventrikel. Penderita yang menunjukkan blok
jantung derajat tiga memerlukan pemasangan alat pacu jantung untuk
menjamin curah jantung yang mencukupi (Boswick, 1988).

Pacu jantung diperlukan permanen atau sementara

f. Implantasi pacu jantung (pace maker)

Merupakan terapi terpilih untuk bradiatritmia simtomatik. Pacu jantung
permanen adalah suatu alat elektronik kecil yang menghasilkan impuls regular
untuk mendepolarisasi jantung melalui electrode yang dimasukkan ke sisi kanan
jantung melalui system vena.
Suatu pacu jantung satu bilik memiliki electrode pada ventrikel kanan atau
atrium kanan. Pacu jantung dua bilik memberikan impuls ke atrium dan ventrikel
melalui dua electrode dan bisa menghasilkan impuls yang sinkron pada ventrikel
setelah tiap gelombang P yang terjadi di atrium. Sehingga timbul impuls yang
mendekati depolarisasi fisiologis pada jantung, dan memungkinkan jantung
berdenyut sesuai dengan nodus sinus.
Nomenklatur pacu jantung :

huruf pertama -- rongga yang dipacu (V : ventrikel, A : atrium, D : keduanya)

huruf kedua rongga yang dituju (V, A, atau 0 bila tidak ada)

huruf ketiga pacu jantung merespon terhadap deteksi aktivitas listrik

jaunting (I : diinhibisi, T : dipicu, D : keduanya)

huruf keempat menunjukkan apakah pacu jantung menstimulasi lebih cepat

saat aktivitas fisik yang disimbolkan dengan huruf R, artinya denyut
responsive (misal VVI-R) (Davey, 2005).

8. Pengkajian
Pengkajian primer :
a. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan mengenai adanya
obstruksi jalan nafas, karena benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat
dianggap bahwa jalan nafas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara nafas
tambahan misalnya stridor
b. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, adanya
sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi adanya suara nafas tambahan
seperti ronchi, wheezing, kaji adanya trauma pada dada yang dapat menyebabkan
takipnea dan dispnea.
c. Circulation
Dilakukan pengkajian tentang volume darah dan kardiak output serta adanya
perdarahan. Monitor secara teratur status hemodinamik, warna kulit, nadi.
d. Disability
Nilai tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil
Pengkajian sekunder :

Meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat menggunakan

format

AMPLE

(Alergi,

Medikasi,

Post

illness,

Last

meal,

dan

Event/environment, yang berhubungan dengan kejadian perlukaan).

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Penurunan curah jantung b.d disfungsi konduksi listrik
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
3. Defisit pengetahuan: proses penyakit dan prosedur terapi b.d kurangnya
paparan informasi
4. Resiko Infeksi b.d pertahanan sekunder inadequate dan prosedur invasive
RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d disfungsi konduksi listrik
NOC:
Klien dapat memiliki pompa jantung, sirkulasi, perfusi jaringan & status tanda
vital yang normal. Dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan curah jantung
yang cukup dilihat dari TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan
aktivitas tanpa dipsnea
NIC:
Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang
kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR , dipsnea, HR,
distensi vena jugularis, kesadaran dan adanya edema
-

Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3&S4&bunyi baru

Observasi bingung, kurang tidur, pusing

Observasi
keparahan,

adanya

nyeri

kualitas,

dada/ketidaknyamanan,

durasi,

manifestasi

spt

lokasi,

penyebaran,

mual&factor

yang

memperburuk&mengurangi
-

Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen,
medikasi&beri tahu dokter

Monitor intake&output/24 jam

Catat hasil EKG&XRay dada

Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium

Monitor CBC, [Na], kreatinin serum

Memberi oksigen sesuai kebutuhan

Posisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman

Cek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&
bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi

Selama fase akut, pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat

ditoleransi jantung

Berikan makanan rendah garam, kolesterol

Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor.

Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

NOC:
Penghematan energi
-

Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat

Menggunakan teknik penghematan energy

Merubah gaya hidup sesuai dengan tingkat energy

Menjaga keadekuatan nutrisi

NIC:
a. Pengelolaan energi
-

Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, pucat,

frekuensi respirasi)

Pantau respon oksigenasi pasien ( nadi, irama jantung, dan frekuensi respirasi)

Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan energy

Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu untuk

mencegah kelelahan

Bantu pasien dalam aktivitas fisik secara teratur

Bantu pasien dalam mengidentifikasi pilihan aktivitas

b. Terapi aktivitas
-

Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas

Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas

Jelaskan pada klien manfaat aktivitas secara bertahap

Bantu dalam pemenuhan aktivitas perawatan diri jika klien belum dapat
mentoleransi aktivitas tersebut

Orientasikan klien beraktivitas secara bertahap sesuai toleransi

Tetap sertakan O2 selama aktivitas

Bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas

3. Defisit pengetahuan: proses penyakit dan prosedur terapi b.d kurangnya

paparan informasi
NOC:
Pengetahuan: proses penyakit dan prosedur terapi
-

Familiar terhadap nama penyakit

Mampu mendiskripsikan proses penyakit

Mampu mendiskripsikan penyeban, tanda dan gejala, komplikasi dari

penyakit

NIC:
a. Pembelajaran : proses penyakit
-

Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit

Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana kaitannya dengan anatomi dan

fisiologi tubuh

Identifikasi kemungkinan penyebab dan tanda dan gejala umum penyakit

Berikan informasi tentang kondisi klien dan hasil pemeriksaan diagnostik

Instruksikan klien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada petugas

b. Pembelajaran : prosedur/perawatan

Informasikan klien waktu dan lama waktu pelaksanaan prosedur/perawatan

Kaji tingkat pengetahuan klien tentang prosedur yang akan dilakukan

Jelaskan tujuan prosedur/perawatan dan hal-hal yang perlu dilakukan setelah

prosedur/perawatan

Instruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol beberapa

aspek selama prosedur/perawatan (relaksasi da imagery)

4. Resiko Infeksi b.d pertahanan sekunder inadequate dan prosedur invasive

NOC:
a. Pengendalian risiko
-

Monitor factor risiko lingkungan

Monitor perubahan status kesehatan

Pengguanaan strategi kontrolrisikoyang efektif

b. Deteksi risiko
-

Mengenali tanda dan gejala timbulnya risiko

Mengidentifikasi risiko potensial kesehatan

Menggunakan perawatan kesehatan sesuai dengan kebutuhan

NIC:
a. Pengendalian infeksi
-

Ajarkan kepada pengunjung untuk cuci tangan sewaktu masuk dan

meninggalkan ruangan

Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tanda/gejala infeksi

Kolaborasi pemberian antibiotic bila diperlukan

Lakukan tindakan perawatan secara aseptic

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

Gunakan universal precaution

Batasi jumlah pengunjung

b. Perlindungan terhadap infeksi

-

Pantau tanda dan gejala adanya infeksi

Monitor hasil laboratorium (limfosit, leukosit, granulosit, DPL, protein serum)

Monitor tanda-tanda vital

Monitor kulit dan membrane mukosa adannya kemerahan, panas, dan drainase

Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan sesuai dengan kebutuhan

Anjurkan untuk istirahat yang cukup

Anjurkan untuk meningkatkan mobilitas dan latihan

Ajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi.

DAFTAR PUSTAKA
ACC/AHA/HRS. 2008. Guidelines for Device Based Therapy of Cardiac Rhythm
Abnormalities. Circulation; 117:2820-2840.
Boyle AJ, Jaffe AS. Acute Myocardial Infarction. In: Crawford MH ed. Current
Diagnosis & Treatment Cardiology 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2009:51-72.1.
Boswick, John A. 1988. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC.

Davey. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Myocardial Infarction.http://www.emedicine.medscape.com/article/155919.htm.
Verdy. 2012. Inferior Myocardial Infarction dengan Complete Heart Block. CDK
189/vol 39 no 1.