STANDAR RENCANA KEPERAWATAN RAWAT INAP

Diagnosis keperawatan : ketidakefektifan pola Definisi NANDA :

napas
Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi
Domain 4 :aktivitas/istirahat
ventilasi adekuat
Kelas 4 : respon kardiovaskuler/pulmonal
Nama pasien / umur :
Diagnosa medik
:
Hari / tanggal
:
Komponen Diagnosis

ketidakefektifan pola napas

berhubungan dengan :
eksternal (lingkungan)
Hiperventilasi
Hipoventilasi
Deformitas tulang
Nyeri
Deformitas dinding dada
Cemas
Penurunan energi /
kelelahan
Disfungsi neuromuscular
Kerusakan muskuloskeletal
Kerusakan persepsi/kognitif
Obesitas
Cedera tulang belakang
Posisi tubuh
Imaturitas neurologis
Kelelahan otot pernafasan
Batasan karakteristik
Penurunan tekanan inspirasi
dan atau ekspirasi
Penurunan ventilasi / menit
Penggunaan otot napas
tambahan untuk bernapas
Pernapasan cuping hidung
Dispnea
Orthopnea
Penyimpangan dada
Napas pendek
Mengabil posisi 3 titik

Hasil Yang
Intervensi Keperawatan
Diharapkan
(Klasifikasi NIC)
(Klasifikasi NOC)
Setelah dilakukan
Pemantauan pernapasan
tindakan keperawatan
Pantau kecepatan, irama kedalaman dan
selama.......maka
usaha respirasi
diharapkan pasien
Perhatikan pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot-otot
akan :
bantu, serta reaksi otot supraklavikular
Menunjukkan status
dan interkostal
pernapan :
Pantau respirasi yang berbunyi, seperti
ventlasi tidak
mendengkur atau ngorok
terganggu,
Pantau pola pernapasan : bradipnea,
dibuktikan dengan
takipnea, hiperventilasi, pernapasan
indicator sebagai
kusmaul, pernapasan cheyne stokes, dan
berikut : (sebutkan
apneastik.biot dan pola ataksik
nilai 1-5 dngan
Palpasi terhadap ekspansi paru seimbang
interprestasi :
Perkusi dada anterior dan posterior dari
1. Ekstrim,
2. Kuat,
apeks ke basis secara bilateral
3. Sedang,
Perhatikan lokasi trakea
4. Ringan,
Auskultasi buny napas, perhatikan area
5. Tidak ada
penurunan/tidak adanya ventilasi dan
gangguan)
adanya bunyi napas tambahan
Frekuensi dan
Pantau peningkatan kegelisahan,
ritme
ansietas, dan tersengal-sengal
pernapasan
Catat perubahanSaO2, SvO2, CO2 akhir
dalam rentang
tidal,dan nilai gas darah arteri (GDA),
normal
dengan tepat
( ...... )
Ajarkan cara batuk efektif
Kedalaman
Berikan penanganan terapi pernapasan
inspirasi ( .... )
(nebulizer, dll) bila perlu
Mudah
bernapas
Bantuan ventilasi
( ...... )
Pertahankan kepatenan jalan napas
Ekspansi dada
Atur posisi untuk mengurangi dispnea
simetris
Posisikan untuk mencocokkan
( ...... )

Napas pursed-lip
Ekspirsi memanjang
Peningkatan diameter A-P
Frekuensi napas :
Bayi : < 25 atau
>60
1-4 tahun : <20
atau >30
5-14 thn : <14 atau >25
>14 thn : <11 atau >24
Kedalaman napas :
Volume tidal dewasa
saat istirahat 500 ml
Volume tidal bayi 6 8
ml/kgBB
Rasio waktu
Penurunan kapasitas vital

Revisi nomor :
Ditetapkan tanggal :
Nama perawat :
Mengetahui perawat primer / ketua tim :

Tidak ada
penggunaan
otot bantu
( ...... )
Bunyi napas
tambahan
tidak ada
( ...... )
Retraksi dada
tidak ada
( ...... )
Dispnea tidak
ada
( ...... )
Napas pendek
tidak ada
( ......)

antaraventilasi/perfusi bila perlu

Bantu untuk ubah posisi sesering
mungkin
Pantau efek perubahan posisi paa
perubahan oksigenasi : AGD, SaO2,
SvO2,CO2tidak akhir dll
Auskultasi unyi napas, perhatikan area
penurunan/tidak adnya ventilasi dan
adanya bunyi napas tambahan
Pantau adanya fatique otot pernapasa
Anjurkan dan pertahankan oksigen
tambahan,sesuai pesanan
Berikan obat nyeri yang sesuai untuk
mencegah hipoventilasi
Ambulasi tigaempat kali per hari, bila
perlu
Pantau status perbapasan dan oksigenas
Berikan obat (bronkodilator dan
inhaler,dll)yang mendukung kepatenan
jalan napas
Ajarkan teknik napas pursed-lip dan
tekniknapas dalam, bila perlu
Terapi oksigenas
Larang untuk merokok
Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen tambahan, sesuai
pesanan
Pantau aliran oksigen perliter
Cek peralatan oksigenasi secara berkala
untuk memastikan konsentrasi yang
diberikan sesuai pesanan
Pastika untuk memperbaiki posisi
masker atau kanulesewaktu terlepas
Pantau kemampuan toleransi pasien
tanpa oksigen saat makan
Ganti pemberian oksigen dengan masker
menjadi nasal selama makan, sesuai
tolernsi
Pantau tanda keracunan oksigen dan
atelektasis absorbsi
Pantau kecemasan pasienterkait
kebutuhan oksigen