KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT PENYARINGAN/PENERIMAAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TINGKAT SARJANA
TAHUN ANGGARAN 2010

Diisi Oleh Petugas II

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

Nomor Registrasi : 008527

Lokasi Tes/Ujian : Palembang
Diisi Oleh Petugas
I II
Tidak Tidak
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai

Data Pelamar
Nama Lengkap (Sesuai ijazah) : PUTRI SALAMA PRIMA
Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah) : 19 Februari 1984
Program Studi : S1-Teknik Elektro
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3.22
Selain formulir ini saya lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran
Diisi Oleh Petugas I
Data Lampiran
Ada Tidak Ada
Fotokopi KTP yang masih berlaku
Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang (1 lembar)
Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (1 lembar)
Fotokopi Sertifikat Register Negara untuk Akuntan, bagi yang mendaftar untuk
program studi S1 Akuntansi (memiliki register negara untuk Akuntan)
Fotokopi Sertifikat Chartered Financial Analyst (CFA), bagi yang mendaftar untuk
program studi S1 Manajemen (Keuangan, bersertifikat CFA)
Fotokopi Surat Keputusan Penyetaraan dari Kementerian Pendidikan Nasional
(Lulusan Luar Negeri)
Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku
Fotokopi Surat Keterangan Berbadan Sehat yang masih berlaku
Surat Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam formulir ini adalah benar. Jika data yang saya isikan ternyata tidak benar atau
terbukti saya telah memalsukan data atau ternyata saya tidak memenuhi persyaratan maka Panitia Penyaringan/Penerimaan CPNS Tingkat
Sarjana Kementerian Keuangan RI Tahun Anggaran 2010 dapat membatalkan proses pendaftaran saya.

Diisi oleh petugas

I II
PALEMBANG, 10 Mei 2010
Pelamar,

Pas Foto Materai

Berwarna Rp.6000,00

(3x4)

( ) ( )

(PUTRI SALAMA PRIMA)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PUTRI SALAMA PRIMA

Tempat / Tanggal Lahir : PENYANDINGAN / 19 Februari 1984

No. KTP : 1671125902840003

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang saya berikan tidak benar maka
saya bersedia dibatalkan kelulusannya dan/atau diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian
Keuangan, dituntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat pernyataan yang tidak benar tersebut, dan dituntut secara pidana di
Pengadilan Negeri karena telah memberikan pernyataan palsu.

PALEMBANG, 10 Mei 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000,00

(PUTRI SALAMA PRIMA)

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PANITIA PUSAT PENYARINGAN/PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TINGKAT SARJANA
TAHUN ANGGARAN 2010

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Pas Foto

Berwarna

(3x4)

Nomor Registrasi : 008527

Lokasi Tes/Ujian : Palembang
Data Diri
Nama Lengkap (Sesuai ijazah) : PUTRI SALAMA PRIMA
No. KTP : 1671125902840003
Tempat / Tanggal Lahir : PENYANDINGAN / 19 Februari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Data Universitas
Nama Universitas : Universitas Sriwijaya (UNSRI), Palembang
Program Studi : Teknik Elektro
Nomor Ijazah : 062953-03-2006
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3.22
Pilihan Unit Eselon I
Pilihan 1 : Sekretariat Jenderal
Pilihan 2 : Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan

PALEMBANG , 10 Mei 2010

(PUTRI SALAMA PRIMA)

Keterangan :
Bagi pelamar yang dinyatakan lulus
Seleksi Administrasi, Tanda Bukti
Pendaftaran ini akan digunakan untuk
pengambilan Tanda Peserta Ujian
(TPU).