Lampiran 16

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya berniat secara hukum untuk mengikuti seleksi CPNS Kementerian
Hukum dan HAM Tahun 2010. Saya bersedia mengikuti ketentuan dan peraturan yang ditetapkan
selama seleksi CPNS sebagai berikut :

1. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus ujian/diterima sebagai CPNS Kementrian Hukum
dan HAM Tahun 2010 dan saya mengundurkan diri disaat pemberkasan, maka saya
bersedia untuk membayar ganti rugi biaya seleksi dan administrasi sebesar
Rp.25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah);
2. Bahwa saya bersedia menjalankan tugas dan tanggung jawab kerja dan tidak
mengajukan usul pindah/mutasi kerja selama 10 (sepuluh) tahun terhitung penetapan
tanggal Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil;
3. Bahwa saya bersedia mengikuti formasi seleksi pendidikan setingkat Sekolah Lanjutan
Tingkat Atas (SMU Sederajat) dan saya tidak akan mengajukan usul Penyesuai Ijasah
(PI) selama 6 (enam) tahun kerja terhitung tanggal penetapan Surat Keputusan Calon
Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………,……………….
Yang membuat pernyataan,
…………………………

Materai Rp.6000,-

(………………………………)